Kartu rawat jalan, kartu medis pasien gigi: apa, sampel

Kartu berobat merupakan dokumen wajib bagi setiap institusi kesehatan. Ini merangkum informasi tentang kesehatan klien, menjadi bagian integral dari aliran dokumen klinik.

Pengisiannya yang benar menjamin pelestarian informasi tentang kesehatan, perawatan, dan hasilnya seseorang. Kartu berobat pasien gigi memiliki fitur penting, jadi Anda perlu tahu apa itu dan bagaimana pengisiannya.

Apa itu, apa yang membedakannya dengan kartu berobat biasa

Kartu rawat jalan adalah dokumen standar yang mencakup informasi dasar tentang klien, riwayat kesehatan, diagnosis dan pengobatan. Ini adalah salah satu dokumen utama utama di institusi medis, yang memungkinkan Anda untuk mensistematisasikan informasi. Ini juga memiliki nilai hukum yang penting, yang memungkinkan Anda membuktikan kasus dalam situasi kontroversial.

Kerangka legislatif: kami memahami perintah

Formulir 043 / y ditetapkan oleh Perintah Kementerian Kesehatan Uni Soviet No. 1030. Dengan surat tertanggal 30 November 2009 dari Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia, formulir ini direkomendasikan untuk digunakan oleh dokter gigi. Itu sama untuk klinik gigi negara bagian dan komersial.

Karena Formulir 043 / y disetujui di tingkat legislatif, itu adalah dokumen pelaporan.

Contoh formulir 043 / y:

Modifikasi ke bentuk 043 / y tidak diinginkan, karena dalam situasi yang dapat diperdebatkan, misalnya, dalam gugatan, pembuktian akan memperhitungkan kartu rawat jalan pasien gigi sesuai dengan yang ditetapkan Sampel.

Jika perlu, tab informasi ditempelkan ke kartu yang dicetak sesuai dengan templat yang ditetapkan, yang melengkapi konten tanpa mengubah formulir itu sendiri.

Konten - tanpa enkripsi

Formulir 043 / y memiliki tiga bagian. Yang pertama berisi informasi paspor:

• nomor dan tanggal;
• Nama lengkap, tanggal lahir pasien;
• alamat;
• posisi;
• diagnosis dokter gigi;
• penyakit kronis.

Pada bagian kedua dari rekam medis, rincian diagnosis dan pemeriksaan ditentukan:

• pemeriksaan oleh dokter gigi;
• fitur kondisi gigi;
• fitur gigitan;
• hasil pemeriksaan laboratorium dan data rontgen.

Bagian ketiga berisi:

• rencana perawatan;
• resep dan rekomendasi;
• kesimpulan dari spesialis profil sempit lainnya.

Template beberapa halaman kartu:

Contoh Rencana Perawatan Pasien Gigi:

Berikut adalah tampilan formulir sertifikat pemeriksaan dokter gigi:

Oleh siapa dan bagaimana diisi - tidak ada yang menyimpang

Formulir kartu gigi tersedia dalam bentuk elektronik, yang dapat dicetak langsung di klinik atau dipesan oleh organisasi khusus. Kartu rawat jalan diisi oleh staf klinik.

Informasi paspor pada bagian pertama diisi oleh administrator klinik gigi selama kunjungan awal klien, atau oleh perawat selama pemeriksaan awal pasien gigi.

Bagian kedua dan ketiga berhubungan langsung dengan diagnosis dan rejimen pengobatan, riwayat kesehatan, oleh karena itu hanya dokter gigi yang berhak mengisinya.

Sebagai bagian dari otomatisasi proses, layanan elektronik dibuat yang memungkinkan Anda menyimpan data medis secara elektronik intervensi, perawatan gigi dan reaksi terhadap anestesi, tanggal kunjungan dan janji temu, hasil radiografi survei. Catatan medis gigi elektronik pasien dapat dilengkapi dengan catatan medis kertas. Jika klinik gigi melakukan pengelolaan dokumen elektronik, hal ini tidak membatalkan kewajibannya untuk mengisi formulir 043 / y dalam bentuk kertas.

Informasi apa yang dimasukkan, apa yang ditransfer

Setelah dokter gigi melakukan pemeriksaan dan hasil tes muncul, informasi dimasukkan di kolom "diagnosis". Tanggal ditunjukkan.

Persyaratan untuk diagnosis: rinci dan deskriptif dalam hal kondisi gigi dan rongga mulut secara keseluruhan.

Menggambarkan penyakitnya, dokter menentukan waktu munculnya tanda-tanda pertama, jalannya, keluhan pasien, pengobatan apa yang dilakukan dan dengan hasil apa.

Penyakit dapat dicatat pada sisipan khusus, yaitu: tata letak gigi di rongga mulut. Dalam kasus kunjungan berulang pasien, entri harus dibuat dalam buku harian kartu.

Entri dibuat dengan tulisan tangan yang dapat dibaca, noda dan koreksi tidak termasuk. Pengisian dapat dilakukan baik dengan tangan maupun dengan metode diketik - lembaran yang dicetak direkatkan ke dalam kartu medis.

Dokter yang hadir mencatat tanggal masuk, perjalanan penyakit dan efektivitas pengobatan, obat yang diresepkan, prosedur. Nama umum dan singkatan digunakan. Semua informasi yang relevan dimasukkan setelah pasien dirawat.

Selain data wajib, informasi berikut dapat dimasukkan:

• pendapat dokter gigi dari institusi medis lain;
• hasil Pemeriksaan rontgen dan data tentang tingkat keterpaparan selama survei semacam itu;
• hasil tes.

Sekarang pasien memiliki kesempatan untuk menyimpan catatan medis pribadi dan berkomunikasi dengan dokter yang hadir menggunakan platform Kartu medis24. Untuk pembaca dari Ukraina ada platform serupa.

Di mana itu disimpan, di mana ia bisa bersembunyi

Kartu medis gigi pasien ini berisi data kesehatan pribadi, keamanannya dijamin oleh undang-undang. Pada kontak pertama klien dengan kedokteran gigi, ia menandatangani persetujuan untuk penyimpanan, akuntansi, dan pemrosesan informasi pribadi, data pribadinya. Hanya dengan persetujuan, penyimpanan informasi tersebut oleh klinik akan dianggap sah. Pemberian data pribadi pasien kepada orang lain hanya dimungkinkan jika dia telah memberikan izin untuk ini, atau dalam kasus perintah pengadilan.

Kartu rawat jalan pasien gigi disimpan di klinik gigi selama 5 tahun, yang dihitung dari saat kunjungan terakhir klien. Kemudian diserahkan ke arsip.

Dalam Surat Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 04.04.2005 N 734 / MZ-14, diperbolehkan untuk mengeluarkan kartu ke tangan pasien - tetapi hanya dengan izin dari dokter kepala institusi. Penolakan tersebut mungkin dilatarbelakangi oleh fakta bahwa dokumentasi medis ini adalah milik kedokteran gigi, serta dokumen akuntabilitas yang ketat.

Pada saat yang sama, klien memiliki hak untuk menerima informasi tentang kesehatannya. Dia memiliki hak untuk membiasakan diri dengan kartunya. Berdasarkan permintaan, ia dapat diberikan ekstrak dan salinan yang berisi informasi tentang jenis intervensi medis, perawatan dan pemeriksaan. Dengan cara ini, klien akan dapat menerima informasi yang lengkap tanpa mengambil kartu berobat di luar ambang batas institusi medis.

Contoh pernyataan kartu:

Jika pasien melakukan transfer dari satu klinik ke klinik lain berdasarkan polis asuransi kesehatan wajib, tidak perlu mengeluarkan kartu pasien di lengan - klinik yang menerima pasien sendiri akan meminta dokumentasi dari klinik yang melayani pasien sebelumnya. Pemindahan kartu pasien rumah sakit dilakukan oleh manajemen klinik dalam waktu tiga hari.