Ambulanzkarte, Arztkarte eines Zahnpatienten: was ist, Muster

Eine Krankenkarte ist ein obligatorisches Dokument für jede medizinische Einrichtung. Es fasst Informationen über die Gesundheit des Kunden zusammen und ist ein integraler Bestandteil des Dokumentenflusses der Klinik.

Seine korrekte Füllung garantiert den Erhalt von Informationen über den Gesundheitszustand, die Behandlung und deren Ergebnisse. Die Krankenkarte eines Zahnpatienten hat wichtige Merkmale, daher müssen Sie wissen, was sie ist und wie sie ausgefüllt wird.

Was ist das, was unterscheidet es von einem regulären Krankenschein?

Eine Ambulanzkarte ist ein standardisiertes Dokument, das grundlegende Informationen über den Klienten, die Krankengeschichte, die Diagnose und den Behandlungsverlauf enthält. Dies ist eines der wichtigsten Primärdokumente in einer medizinischen Einrichtung, mit dem Sie Informationen systematisieren können. Es hat auch einen wichtigen rechtlichen Wert, der es Ihnen ermöglicht, den Fall in umstrittenen Situationen zu beweisen.

Legislative Basis: Wir verstehen die Anordnungen

Das Formular 043 / y wird durch die Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 festgelegt. Mit Schreiben vom 30. November 2009 des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation wird dieses Formular für Zahnärzte empfohlen. Dies gilt sowohl für staatliche als auch für gewerbliche Zahnkliniken.

Da das Formular 043/y auf Gesetzesebene genehmigt ist, handelt es sich um ein Berichtsdokument.

Musterformular 043 / y:

Änderungen des Formulars 043/y sind unerwünscht, da in strittigen Situationen, zum Beispiel in einem Rechtsstreit, der Nachweis wird die Ambulanzkarte des zahnärztlichen Patienten gemäß den festgelegten Stichprobe.

In die nach der festgelegten Vorlage gedruckte Karte werden bei Bedarf Informationsreiter eingefügt, die den Inhalt ergänzen, ohne das Formular selbst zu verändern.

Inhalt - keine Verschlüsselung

Das Formular 043/y besteht aus drei Teilen. Die erste enthält Passinformationen:

• Nummer und Datum;
• Vollständiger Name, Geburtsdatum des Patienten;
• die Anschrift;
• Position;
• die Diagnose eines Zahnarztes;
• chronische Krankheit.

Im zweiten Teil der Krankenakte werden die Diagnose- und Untersuchungsdetails angegeben:

• Untersuchung durch einen Zahnarzt;
• merkmale des Zahnzustandes;
• Bissmerkmale;
• Labortestergebnisse und Röntgendaten.

Der dritte Teil enthält:

• Behandlungsplan;
• Rezepte und Empfehlungen;
• Schlussfolgerungen anderer engmaschiger Spezialisten.

Vorlagen einiger Kartenseiten:

Beispiel für einen Behandlungsplan für zahnärztliche Patienten:

So sieht das Formular für die Zahnarztprüfungsbescheinigung aus:

Von wem und wie wird es befüllt - keiner weicht ab

Formulare für einen Zahnausweis existieren in elektronischer Form, die entweder direkt in der Klinik ausgedruckt oder von einer Fachorganisation bestellt werden können. Die Ambulanzkarte wird vom Klinikpersonal ausgefüllt.

Die Passinformationen im ersten Teil werden vom Verwalter der Zahnklinik beim ersten Besuch des Kunden oder von der Krankenschwester bei der ersten Untersuchung des Zahnpatienten ausgefüllt.

Der zweite und dritte Teil beziehen sich direkt auf das Diagnose- und Behandlungsschema, die Anamnese, daher hat nur ein Zahnarzt das Recht, sie auszufüllen.

Im Zuge der Automatisierung des Prozesses entstehen elektronische Dienste, mit denen Sie medizinische Daten elektronisch speichern können Eingriffe, Zahnbehandlungen und Narkosereaktionen, Besuchs- und Termindaten, Röntgenergebnisse Umfragen. Elektronische zahnärztliche Unterlagen eines Patienten können zusammen mit medizinischen Unterlagen in Papierform ausgefüllt werden. Sofern die Zahnklinik ein elektronisches Dokumentenmanagement betreibt, enthebt dies nicht ihre Pflicht zum Ausfüllen des Formulars 043/y in Papierform.

Welche Informationen werden eingegeben, was wird übertragen

Nachdem der Zahnarzt die Untersuchung durchgeführt hat und die Testergebnisse erscheinen, werden Informationen in die Spalte „Diagnose“ eingetragen. Das Datum ist angegeben.

Anforderungen an die Diagnose: detailliert und beschreibend in Bezug auf den Zustand der Zähne und der gesamten Mundhöhle.

Der Arzt beschreibt die Krankheit und gibt den Zeitpunkt des Auftretens der ersten Anzeichen, den Verlauf, die Beschwerden des Patienten an, welche Behandlung durchgeführt wurde und mit welchem ​​Ergebnis.

Krankheiten können auf einer speziellen Beilage vermerkt werden, die die Anordnung der Zähne in der Mundhöhle. Bei wiederholten Besuchen des Patienten sollten Eintragungen im Tagebuch der Karte vorgenommen werden.

Eintragungen erfolgen in lesbarer Handschrift, Flecken und Korrekturen sind ausgeschlossen. Das Ausfüllen kann sowohl händisch als auch maschinengeschrieben erfolgen - die bedruckten Blätter werden in die Krankenkarte eingeklebt.

Der behandelnde Arzt erfasst die Aufnahmedaten, den Krankheitsverlauf und die Wirksamkeit der Behandlung, verordnete Medikamente, Verfahren. Es werden gebräuchliche Namen und Abkürzungen verwendet. Alle relevanten Informationen werden nach der Aufnahme des Patienten eingegeben.

Neben den Pflichtangaben können folgende Angaben gemacht werden:

• Meinungen von Zahnärzten anderer medizinischer Einrichtungen;
• Ergebnisse Röntgenuntersuchung und Daten zum Expositionsgrad während einer solchen Erhebung;
• Testergebnisse.

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Wo wird es gespeichert, wo kann es sich verstecken

Diese zahnärztliche Karte des Patienten enthält persönliche Gesundheitsdaten, deren Sicherheit gesetzlich gewährleistet ist. Beim ersten Kontakt des Kunden mit der Zahnmedizin unterschreibt er eine Einwilligung zur Speicherung, Abrechnung und Verarbeitung personenbezogener Daten, seiner personenbezogenen Daten. Nur mit Zustimmung wird die Speicherung dieser Informationen durch die Klinik als rechtmäßig angesehen. Die Weitergabe von personenbezogenen Daten des Patienten an andere Personen ist nur mit dessen Einwilligung oder im Falle einer gerichtlichen Anordnung möglich.

Die Ambulanzkarte eines Zahnpatienten wird in der Zahnklinik 5 Jahre aufbewahrt, die ab dem Zeitpunkt des letzten Besuchs des Kunden gerechnet werden. Anschließend wird es dem Archiv übergeben.

Im Schreiben des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 04.04.2005 N 734 / MZ-14 ist es erlaubt, den Händen des Patienten eine Karte auszustellen - jedoch nur mit Erlaubnis des Chefarztes der Einrichtung. Die Ablehnung kann dadurch begründet sein, dass diese medizinische Dokumentation Eigentum der Zahnmedizin ist und ein Dokument mit strenger Rechenschaftspflicht ist.

Gleichzeitig hat der Kunde das Recht auf Auskunft über seinen Gesundheitszustand. Er hat das Recht, sich mit seiner Karte vertraut zu machen. Auf Wunsch können ihm Auszüge und Kopien mit Informationen über die Art der medizinischen Eingriffe, Behandlungen und Untersuchungen zur Verfügung gestellt werden. Auf diese Weise kann der Kunde vollständige Informationen erhalten, ohne die Krankenkarte außerhalb der Schwelle der medizinischen Einrichtung zu nehmen.

Beispielkartenauszug:

Wenn der Patient im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung von einer Klinik in eine andere überweist, ist die Ausstellung einer Karte nicht erforderlich der Patient in seinen Armen - die den Patienten aufnehmende Klinik wird von der den Patienten versorgenden Klinik selbst Unterlagen anfordern vorher. Die Übergabe des Krankenhausausweises des Patienten erfolgt durch die Klinikleitung innerhalb von drei Tagen.