Carte de consultation externe, carte médicale d'un patient dentaire: qu'est-ce que c'est, échantillon

La carte médicale est un document obligatoire pour tout établissement médical. Il résume les informations sur la santé du client, faisant partie intégrante du flux de documents de la clinique.

Son remplissage correct garantit la conservation des informations sur la santé d'une personne, son traitement et ses résultats. Le dossier médical d'un patient dentaire comporte des caractéristiques importantes, vous devez donc savoir de quoi il s'agit et comment il est rempli.

Qu'est-ce que c'est, qu'est-ce qui la distingue d'une carte médicale ordinaire

Une carte de consultation externe est un document standardisé qui comprend des informations de base sur le client, ses antécédents médicaux, son diagnostic et le déroulement du traitement. C'est l'un des principaux documents primaires d'un établissement médical, vous permettant de systématiser les informations. Il a également une valeur juridique importante, qui vous permet de prouver le cas dans des situations controversées.

Cadre législatif: nous comprenons les ordonnances

Le formulaire 043 / y est fixé par arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n° 1030. Par une lettre datée du 30 novembre 2009 du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie, ce formulaire est recommandé à l'usage des dentistes. Il en est de même pour les cliniques dentaires d'État et les cliniques dentaires commerciales.

Étant donné que le formulaire 043 / y est approuvé au niveau législatif, il s'agit d'un document de rapport.

Exemple de formulaire 043 / y :

Les modifications apportées au formulaire 043 / y sont indésirables, car dans des situations litigieuses, par exemple, dans un procès, le justificatif tiendra compte de la carte ambulatoire du patient dentaire selon les modalités établies échantillon.

Si nécessaire, des onglets d'information sont collés dans la carte imprimée selon le modèle établi, qui complètent le contenu sans modifier le formulaire lui-même.

Contenu - pas de cryptage

Le formulaire 043 / y comporte trois parties. Le premier contient des informations sur le passeport :

• numéro et date;
• Nom complet, date de naissance du patient ;
• adresse;
• position;
• le diagnostic d'un dentiste;
• maladies chroniques.

Dans la deuxième partie du dossier médical, les détails du diagnostic et de l'examen sont précisés :

• examen par un dentiste;
• caractéristiques de l'état des dents;
• caractéristiques de morsure;
• résultats des tests de laboratoire et données radiographiques.

La troisième partie contient :

• plan de traitement;
• prescriptions et recommandations;
• conclusions d'autres spécialistes à profil restreint.

Modèles de certaines pages de cartes :

Exemple de plan de traitement des patients dentaires :

Voici à quoi ressemble le formulaire de certificat d'examen de dentiste :

Par qui et comment il est rempli - personne ne s'en écarte

Des formulaires de carte dentaire existent sous forme électronique, qui peuvent être imprimés soit directement à la clinique, soit commandés par un organisme spécialisé. La carte de consultation externe est remplie par le personnel de la clinique.

Les informations du passeport dans la première partie sont remplies par l'administrateur de la clinique dentaire lors de la visite initiale du client, ou par l'infirmière lors de l'examen initial du patient dentaire.

Les deuxième et troisième parties sont directement liées au diagnostic et au schéma thérapeutique, aux antécédents médicaux, par conséquent, seul un dentiste a le droit de les remplir.

Dans le cadre de l'automatisation du processus, des services électroniques sont créés qui vous permettent d'enregistrer électroniquement des données sur les interventions, traitements dentaires et réactions à l'anesthésie, dates des visites et rendez-vous, résultats des radiographies enquêtes. Les dossiers médicaux dentaires électroniques d'un patient peuvent être complétés avec les dossiers médicaux papier. Si la clinique dentaire procède à une gestion électronique des documents, cela n'annule pas son obligation de remplir le formulaire 043 / y sous forme papier.

Quelles informations sont saisies, qu'est-ce qui est transféré

Une fois que le dentiste a effectué l'examen et que les résultats du test sont affichés, les informations sont saisies dans la colonne « diagnostic ». La date est indiquée.

Exigences pour le diagnostic: détaillées et descriptives en termes d'état des dents et de la cavité buccale dans son ensemble.

Décrivant la maladie, le médecin précise l'heure d'apparition des premiers signes, l'évolution, les plaintes du patient, quel traitement a été effectué et avec quel résultat.

Les maladies peuvent être notées sur une notice spéciale, qui est la disposition des dents dans la cavité buccale. En cas de visites répétées du patient, des inscriptions doivent être faites dans l'agenda de la carte.

Les inscriptions sont faites à la main lisible, les taches et les corrections sont exclues. Le remplissage peut se faire aussi bien à la main qu'à l'aide d'une méthode dactylographiée - les feuilles imprimées sont collées dans la carte médicale.

Le médecin traitant enregistre les dates d'admission, l'évolution de la maladie et l'efficacité du traitement, les médicaments prescrits, les procédures. Des noms communs et des abréviations sont utilisés. Toutes les informations pertinentes sont saisies après l'admission du patient.

En plus des données obligatoires, les informations suivantes peuvent être saisies :

• opinions de dentistes d'autres institutions médicales;
• résultats Examen aux rayons X et des données sur le degré d'exposition au cours d'une telle enquête;
• résultats de test.

Désormais, les patients ont la possibilité de conserver un dossier médical personnel et de communiquer avec le médecin traitant via la plateforme Carte médicale24. Pour les lecteurs ukrainiens, il existe plate-forme similaire.

Où est-il stocké, où il peut se cacher

Cette carte médico-dentaire du patient contient des données personnelles de santé, leur sécurité est garantie par la loi. Lors du premier contact du client avec la dentisterie, il signe un consentement au stockage, à la comptabilisation et au traitement des informations personnelles, ses données personnelles. Ce n'est qu'avec le consentement que le stockage de ces informations par la clinique sera considéré comme licite. La communication des données personnelles du patient à d'autres personnes n'est possible que s'il en a donné l'autorisation ou en cas de décision de justice.

La carte de consultation externe d'un patient dentaire est conservée dans la clinique dentaire pendant 5 ans, qui sont calculés à partir du moment de la dernière visite du client. Ensuite, il est remis aux archives.

Dans la lettre du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 04.04.2005 N 734 / MZ-14, il est autorisé de délivrer une carte aux mains du patient - mais uniquement avec l'autorisation du médecin-chef de l'institution. Le refus peut être motivé par le fait que cette documentation médicale est la propriété de la dentisterie, ainsi qu'un document de stricte responsabilité.

En même temps, le client a le droit de recevoir des informations sur sa santé. Il a le droit de prendre connaissance de sa carte. Sur demande, il peut recevoir des extraits et des copies contenant des informations sur les types d'intervention médicale, de traitement et d'examen. De cette manière, le client pourra recevoir une information complète sans sortir la carte médicale en dehors du seuil de l'établissement médical.

Exemple de relevé de carte :

Si le patient effectue un transfert d'une clinique à une autre dans le cadre de la police d'assurance maladie obligatoire, il n'est pas nécessaire d'exiger la délivrance d'une carte le patient dans ses bras - la clinique recevant le patient demandera elle-même la documentation à la clinique au service du patient précédemment. Le transfert de la carte d'hôpital du patient est effectué par la direction de la clinique dans un délai de trois jours.