O cartão médico é um documento obrigatório para todas as instituições médicas. Resume informações sobre a saúde do cliente, fazendo parte do fluxo documental da clínica.
Seu correto preenchimento garante a preservação das informações sobre a saúde da pessoa, o tratamento e seus resultados. O prontuário médico de um paciente odontológico tem características importantes, então você precisa saber o que é e como é preenchido.
Contente
- O que é isso, o que o distingue de um cartão médico regular
- Marco legislativo: entendemos ordens
- Conteúdo - sem criptografia
- Por quem e como é preenchido - ninguém se desvia
- Quais informações são inseridas, o que é transferido
- Onde está armazenado, onde pode se esconder
O que é isso, o que o distingue de um cartão médico regular
O cartão ambulatorial é um documento padronizado que inclui informações básicas sobre o cliente, histórico médico, diagnóstico e curso do tratamento. Este é um dos principais documentos primários de uma instituição médica, permitindo sistematizar informações. Também possui um importante valor jurídico, que permite provar o caso em situações controversas.
Marco legislativo: entendemos ordens
O formulário 043 / y é fixado pela Portaria do Ministério da Saúde da URSS nº 1030. Por carta datada de 30 de novembro de 2009 do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa, este formulário é recomendado para uso por dentistas. Acontece o mesmo tanto para as clínicas odontológicas estaduais quanto para as comerciais.
Uma vez que o Formulário 043 / y foi aprovado em nível legislativo, é um documento de relatório.
Formulário de amostra 043 / y:
Modificações no formulário 043 / y são indesejáveis, uma vez que em situações discutíveis, por exemplo, em uma ação judicial, a comprovação levará em conta o cartão ambulatorial do paciente odontológico de acordo com o estabelecido amostra.
Se necessário, são coladas guias de informações no cartão impresso de acordo com o modelo estabelecido, que complementam o conteúdo sem alterar o próprio formulário.
Conteúdo - sem criptografia
O formulário 043 / y tem três partes. O primeiro contém informações do passaporte:
- número e data;
- Nome completo, data de nascimento do paciente;
- Morada;
- posição;
- o diagnóstico de um dentista;
- doenças crônicas.
Na segunda parte do prontuário médico, o diagnóstico e os detalhes do exame são especificados:
- exame por um dentista;
- características da condição dos dentes;
- características de mordida;
- resultados de testes de laboratório e dados de raios-X.
A terceira parte contém:
- plano de tratamento;
- prescrições e recomendações;
- conclusões de outros especialistas restritos.
Modelos de algumas páginas de cartão:
Amostra de plano de tratamento de paciente odontológico:
Esta é a aparência do formulário de certificado de exame de dentista:
Por quem e como é preenchido - ninguém se desvia
Os formulários de cartão odontológico existem em formato eletrônico, que podem ser impressos diretamente na clínica ou solicitados por um organismo especializado. O cartão de ambulatório é preenchido pelo pessoal da clínica.
As informações do passaporte na primeira parte são preenchidas pelo administrador da clínica odontológica durante a visita inicial do cliente, ou pela enfermeira durante o exame inicial do paciente odontológico.
A segunda e terceira partes estão diretamente relacionadas ao diagnóstico e regime de tratamento, histórico médico, portanto, somente o dentista tem o direito de preenchê-las.
Como parte da automação do processo, são criados serviços eletrônicos que permitem salvar eletronicamente os dados médicos intervenções, tratamento dentário e reações à anestesia, datas de consultas e consultas, resultados de radiografias pesquisas. Os registros médicos odontológicos eletrônicos de um paciente podem ser preenchidos junto com os registros médicos em papel. O fato de a clínica odontológica realizar gerenciamento eletrônico de documentos não anula a obrigatoriedade de preenchimento do formulário 043 / ano em papel.
Quais informações são inseridas, o que é transferido
Depois que o dentista realiza o exame e os resultados do teste aparecem, as informações são inseridas na coluna "diagnóstico". A data é indicada.
Requisitos para o diagnóstico: detalhados e descritivos em termos do estado dos dentes e da cavidade oral como um todo.
Descrevendo a doença, o médico especifica o momento do aparecimento dos primeiros sinais, a evolução, as queixas do paciente, que tratamento foi realizado e com que resultado.
As doenças podem ser anotadas em um encarte especial, que é a disposição dos dentes na cavidade oral. No caso de visitas repetidas do paciente, os registros devem ser feitos no diário do cartão.
As inscrições são feitas em caligrafia legível, borrões e correções são excluídos. O preenchimento pode ser feito à mão ou à máquina - as folhas impressas são coladas na ficha médica.
O médico assistente registra as datas de internação, o curso da doença e a eficácia do tratamento, medicamentos prescritos, procedimentos. Nomes comuns e abreviações são usados. Todas as informações relevantes são inseridas após o paciente ser admitido.
Além dos dados obrigatórios, as seguintes informações podem ser inseridas:
- opiniões de dentistas de outras instituições médicas;
- resultados Exame de raio x e dados sobre o grau de exposição durante a pesquisa;
- Resultado dos testes.
Agora os pacientes têm a oportunidade de manter um registro médico pessoal e se comunicar com o médico assistente usando a plataforma Cartão médico 24. Para leitores da Ucrânia, existe plataforma semelhante.
Onde está armazenado, onde pode se esconder
Este cartão médico-dentário do paciente contém dados pessoais de saúde, a sua segurança é garantida por lei. No primeiro contato do cliente com a odontologia, ele assina um consentimento para o armazenamento, contabilização e tratamento de informações pessoais, seus dados pessoais. Somente com consentimento, o armazenamento de tais informações pela clínica será considerado lícito. O fornecimento de dados pessoais do paciente a outras pessoas só é possível se ele tiver dado permissão para isso, ou no caso de uma ordem judicial.
O cartão ambulatorial de um paciente odontológico é mantido na clínica odontológica por 5 anos, que são calculados a partir do momento da última visita do cliente. Em seguida, é entregue ao arquivo.
Na Carta do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa de 04.04.2005 N 734 / MZ-14, é permitido emitir um cartão para as mãos do paciente - mas apenas com a autorização do médico-chefe da instituição. A recusa pode ser motivada pelo facto de esta documentação médica ser propriedade da odontologia, bem como documento de estrita responsabilização.
Ao mesmo tempo, o cliente tem o direito de receber informações sobre sua saúde. Ele tem o direito de se familiarizar com seu cartão. Mediante solicitação, podem ser fornecidos extratos e cópias contendo informações sobre os tipos de intervenção médica, tratamento e exame. Desta forma, o cliente poderá receber informações completas sem levar o cartão médico fora do limite da instituição médica.
Exemplo de extrato do cartão:
Se um paciente faz uma transferência de uma clínica para outra ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório, não há necessidade de exigir a emissão de um cartão o paciente nos braços - a clínica que aceita o próprio paciente irá solicitar a documentação da clínica que atende o paciente anteriormente. A transferência do cartão hospitalar do paciente é feita pela direção da clínica em até três dias.
O site é apenas para fins informativos. Não se automedique em nenhuma circunstância. Se você achar que tem algum sintoma de doença, entre em contato com seu médico.