Ambulantní karta, zdravotní karta zubního pacienta: co je, vzorek

Zdravotní průkaz je povinným dokladem každého zdravotnického zařízení. Shrnuje informace o zdravotním stavu klienta a je nedílnou součástí toku dokumentů kliniky.

Jeho správné vyplnění zaručuje uchování informací o zdraví člověka, léčbě a jejích výsledcích. Zdravotní záznam pacienta zubního lékaře má důležité funkce, takže musíte vědět, co to je a jak se vyplňuje.

Co to je, čím se liší od běžné lékařské karty

Ambulantní karta je standardizovaný dokument, který obsahuje základní informace o klientovi, anamnéze, diagnóze a průběhu léčby. Toto je jeden z hlavních primárních dokumentů ve zdravotnickém zařízení, který vám umožňuje systematizovat informace. Má také důležitou právní hodnotu, která vám umožňuje prokázat případ v kontroverzních situacích.

Legislativní rámec: rozumíme příkazům

Formulář 043 / y je stanoven vyhláškou Ministerstva zdravotnictví SSSR č. 1030. Dopisem Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 30. listopadu 2009 je tento formulář doporučen pro použití zubními lékaři. Je to stejné jak pro státní zubní kliniky, tak pro komerční.

Vzhledem k tomu, že formulář 043 / y je schválen na legislativní úrovni, jedná se o ohlašovací dokument.

Vzorový formulář 043 / y:

Úpravy formuláře 043 / y jsou nežádoucí, protože ve sporných situacích, například v soudním sporu, při dokazování bude přihlédnuto k ambulantní kartě zubního pacienta dle zavedeného vzorek.

V případě potřeby jsou do karty vytištěné podle stanovené šablony vlepeny informační záložky, které doplňují obsah bez změny samotné formy.

Obsah – žádné šifrování

Formulář 043 / y má tři části. První obsahuje informace o pasu:

• číslo a datum;
• Celé jméno, datum narození pacienta;
• adresa;
• pozice;
• diagnóza zubního lékaře;
• chronická onemocnění.

Ve druhé části chorobopisu jsou uvedeny podrobnosti o diagnóze a vyšetření:

• vyšetření u zubního lékaře;
• vlastnosti stavu zubů;
• vlastnosti kousnutí;
• výsledky laboratorních testů a rentgenové údaje.

Třetí část obsahuje:

• plán léčby;
• předpisy a doporučení;
• závěry dalších úzkoprofilových specialistů.

Šablony některých stránek karet:

Vzorový plán ošetření zubního pacienta:

Takto vypadá formulář osvědčení o prohlídce zubního lékaře:

Kdo a jak je naplněn - nikdo nevybočuje

Formuláře zubního průkazu existují v elektronické podobě, které lze vytisknout buď přímo na klinice, nebo objednat u specializované organizace. Ambulantní kartu vyplňuje personál kliniky.

Pasové údaje v první části vyplní správce zubní ambulance při vstupní návštěvě klienta, případně sestra při vstupní prohlídce zubního pacienta.

Druhá a třetí část přímo souvisí s diagnózou a léčebným režimem, anamnézou, proto je má právo vyplňovat pouze zubní lékař.

V rámci automatizace procesu vznikají elektronické služby, které umožňují elektronicky ukládat data o zdravotnických zákroky, zubní ošetření a reakce na anestezii, termíny návštěv a schůzek, výsledky rentgenového vyšetření průzkumy. Elektronická lékařská stomatologická dokumentace pacienta může být doplněna spolu s papírovou lékařskou dokumentací. Pokud zubní klinika provádí elektronickou správu dokumentů, neruší to její povinnost vyplnit formulář 043 / y v papírové podobě.

Jaké informace se zadávají, co se přenáší

Poté, co zubař provede vyšetření a objeví se výsledky testů, zapíše se informace do sloupce "diagnóza". Je uvedeno datum.

Požadavky na diagnózu: podrobné a popisné z hlediska stavu chrupu a dutiny ústní jako celku.

Při popisu onemocnění lékař specifikuje čas výskytu prvních příznaků, průběh, stížnosti pacienta, jaká léčba byla provedena as jakým výsledkem.

Nemoci lze zaznamenat na speciální vložce, která je rozložení zubů v dutině ústní. V případě opakovaných návštěv pacienta je třeba provést zápisy do deníku karty.

Příspěvky jsou psány čitelným rukopisem, bločky a opravy jsou vyloučeny. Vyplňování lze provádět ručně i strojopisem - vytištěné listy se vlepí do zdravotní karty.

Ošetřující lékař zaznamenává termíny přijetí, průběh onemocnění a účinnost léčby, předepsané léky, procedury. Používají se běžné názvy a zkratky. Všechny relevantní informace jsou zadány po přijetí pacienta.

Kromě povinných údajů lze zadat následující údaje:

• názory zubních lékařů z jiných zdravotnických zařízení;
• Výsledek rentgenové vyšetření a údaje o stupni expozice během takového průzkumu;
• výsledky testů.

Nyní mají pacienti možnost vést si osobní zdravotní záznam a komunikovat s ošetřujícím lékařem pomocí platformy Zdravotní průkaz 24. Pro čtenáře z Ukrajiny existuje podobná platforma.

Kde je uložen, kde se může schovat

Tento lékařský zubní průkaz pacienta obsahuje osobní zdravotní údaje, jejich bezpečnost je zaručena zákonem. Při prvním kontaktu klienta se stomatologií podepisuje souhlas s uchováváním, účtováním a zpracováním osobních údajů, jeho osobních údajů. Pouze se souhlasem bude uchovávání takových informací klinikou považováno za zákonné. Poskytnutí osobních údajů pacienta dalším osobám je možné pouze v případě, že k tomu dal souhlas, nebo v případě soudního příkazu.

Ambulantní karta zubního pacienta je uchovávána v zubní ambulanci po dobu 5 let, které se počítají od okamžiku poslední návštěvy klienta. Poté je předán do archivu.

V dopise Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 04.04.2005 N 734 / MZ-14 je povoleno vydat kartu do rukou pacienta - ale pouze se svolením vedoucího lékaře ústavu.. Odmítnutí může být motivováno skutečností, že tato zdravotnická dokumentace je majetkem zubního lékařství a zároveň dokladem přísné odpovědnosti.

Klient má zároveň právo na informace o svém zdravotním stavu. Má právo seznámit se se svou kartou. Na požádání mu mohou být poskytnuty výpisy a kopie obsahující informace o druzích lékařského zákroku, ošetření a vyšetření. Klient tak bude moci získat kompletní informace, aniž by musel brát zdravotní kartu mimo hranice zdravotnického zařízení.

Vzor výpisu z karty:

Pokud pacient přechází z jedné kliniky na druhou v rámci povinného zdravotního pojištění, není třeba vyžadovat vydání průkazu pacient v náručí - klinika, která pacienta přijímá, si sama vyžádá dokumentaci od kliniky obsluhující pacienta dříve. Převod nemocniční karty pacienta provádí vedení kliniky do tří dnů.