Ambulant kort, medicinsk kort for en tandpatient: hvad er, prøve

Et lægekort er et obligatorisk dokument for enhver medicinsk institution. Den opsummerer information om klientens helbred, der er en integreret del af klinikkens dokumentflow.

Dens korrekte fyldning garanterer bevarelsen af ​​information om en persons helbred, behandling og dens resultater. En tandpatients journal har vigtige funktioner, så du skal vide, hvad det er, og hvordan det udfyldes.

Hvad er det, hvad adskiller det fra et almindeligt lægekort

Et ambulatoriekort er et standardiseret dokument, der indeholder grundlæggende oplysninger om klienten, sygehistorie, diagnose og behandlingsforløb. Dette er et af de vigtigste primære dokumenter i en medicinsk institution, der giver dig mulighed for at systematisere information. Det har også en vigtig juridisk værdi, som giver dig mulighed for at bevise sagen i kontroversielle situationer.

Lovmæssige rammer: vi forstår ordrer

Formular 043 / y er fastsat ved ordre fra USSR's sundhedsministerium nr. 1030. Ved et brev af 30. november 2009 fra Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation anbefales denne formular til brug af tandlæger. Det er det samme for både statslige tandklinikker og kommercielle.

Da formular 043 / y er godkendt på lovgivningsniveau, er det et rapporteringsdokument.

Eksempelformular 043 / y:

Ændringer af formular 043 / y er uønskede, da i omstridte situationer, for eksempel i en retssag, beviset vil tage hensyn til tandpatientens ambulatoriekort i henhold til det etablerede prøve.

Om nødvendigt indsættes informationsfaner i kortet udskrevet efter den etablerede skabelon, som supplerer indholdet uden at ændre selve formularen.

Indhold - ingen kryptering

Form 043 / y har tre dele. Den første indeholder pasoplysninger:

• nummer og dato;
• Fulde navn, patientens fødselsdato;
• adresse;
• position;
• diagnosen af ​​en tandlæge;
• kroniske sygdomme.

I anden del af journalen er diagnose- og undersøgelsesdetaljerne specificeret:

• undersøgelse af en tandlæge;
• træk ved tændernes tilstand;
• bidetræk;
• laboratorietestresultater og røntgendata.

Tredje del indeholder:

• behandlingsplan;
• recepter og anbefalinger;
• konklusioner fra andre snævre specialister.

Skabeloner til nogle kortsider:

Eksempel på tandbehandlingsplan:

Sådan ser tandlægeundersøgelsesbeviset ud:

Af hvem og hvordan det udfyldes - ingen afviger

Formularer til et tandlægekort findes i elektronisk form, som kan udskrives enten direkte på klinikken eller bestilles af en specialiseret organisation. Ambulatoriekortet udfyldes af klinikpersonalet.

Pasoplysningerne i første del udfyldes af tandklinikkens administrator under det indledende besøg af klienten eller af sygeplejersken under den indledende undersøgelse af tandpatienten.

Den anden og tredje del er direkte relateret til diagnose- og behandlingsregimet, sygehistorie, derfor har kun en tandlæge ret til at udfylde dem.

Som en del af automatiseringen af ​​processen oprettes elektroniske tjenester, der giver dig mulighed for elektronisk at gemme data på medicinsk indgreb, tandbehandling og reaktioner på anæstesi, datoer for besøg og aftaler, resultater af røntgen undersøgelser. Elektroniske tandlægejournaler for en patient kan udfyldes sammen med papirjournaler. Såfremt tandklinikken foretager elektronisk dokumenthåndtering, bortfalder dette ikke dens forpligtelse til at udfylde blanketten 043/å i papirform.

Hvilke oplysninger indtastes, hvad overføres

Efter at tandlægen har gennemført undersøgelsen, og testresultaterne vises, indtastes oplysninger i kolonnen "diagnose". Datoen er angivet.

Krav til diagnosen: detaljeret og beskrivende med hensyn til tændernes og mundhulens tilstand som helhed.

Ved at beskrive sygdommen specificerer lægen tidspunktet for udseendet af de første tegn, forløbet, patientens klager, hvilken behandling der blev udført og med hvilket resultat.

Sygdomme kan noteres på en speciel indsats, som er indretningen af ​​tænderne i mundhulen. I tilfælde af gentagne besøg af patienten skal der noteres i kortets dagbog.

Indtastninger er skrevet med læselig håndskrift, klatter og rettelser er udelukket. Udfyldning kan ske både i hånden og maskinskreven metode - de trykte ark limes ind i lægekortet.

Den behandlende læge registrerer indlæggelsesdatoerne, sygdomsforløbet og effektiviteten af ​​behandlingen, ordineret medicin, procedurer. Der anvendes almindelige navne og forkortelser. Alle relevante oplysninger indtastes efter patientens indlæggelse.

Ud over de obligatoriske data kan følgende oplysninger indtastes:

• udtalelser fra tandlæger fra andre medicinske institutioner;
• resultater Røntgenundersøgelse og data om graden af ​​eksponering under en sådan undersøgelse;
• test resultater.

Nu har patienterne mulighed for at føre en personlig journal og kommunikere med den behandlende læge ved hjælp af platformen Lægekort 24. For læsere fra Ukraine er der lignende platform.

Hvor opbevares det, hvor kan det gemme sig

Dette medicinske tandkort for patienten indeholder personlige helbredsdata, deres sikkerhed er garanteret ved lov. Ved den første kontakt af klienten til tandlægen underskriver han et samtykke til opbevaring, regnskab og behandling af personlige oplysninger, hans personlige data. Kun med samtykke vil klinikkens opbevaring af sådanne oplysninger blive betragtet som lovlig. Udlevering af personoplysninger om patienten til andre personer er kun mulig, hvis han har givet tilladelse til dette, eller i tilfælde af en retskendelse.

En tandpatients ambulatoriekort opbevares i tandklinikken i 5 år, som regnes fra tidspunktet for klientens sidste besøg. Derefter afleveres det til arkivet.

I brevet fra Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation af 04.04.2005 N 734 / MZ-14 er det tilladt at udstede et kort til patientens hænder - men kun med tilladelse fra institutionens overlæge. Afslaget kan være begrundet i, at denne medicinske dokumentation er tandlægens ejendom, samt et dokument om streng ansvarlighed.

Samtidig har klienten ret til at få oplysninger om sit helbred. Han har ret til at gøre sig bekendt med sit kort. Efter anmodning kan han få udleveret uddrag og kopier indeholdende oplysninger om typerne af medicinsk indgreb, behandling og undersøgelse. På denne måde vil klienten være i stand til at modtage fuldstændig information uden at tage lægekortet uden for den medicinske institutions tærskel.

Eksempel på kortudtog:

Hvis patienten flytter fra en klinik til en anden i henhold til den obligatoriske sygeforsikring, er det ikke nødvendigt at kræve udstedelse af et kort patienten i armene - klinikken, der modtager patienten, vil selv anmode om dokumentation fra klinikken, der betjener patienten tidligere. Overdragelsen af ​​patientens sygehuskort foretages af klinikkens ledelse inden for tre dage.