Una tarjeta médica es un documento obligatorio para todas las instituciones médicas. Resume información sobre la salud del cliente, siendo una parte integral del flujo de documentos de la clínica.
Su correcto llenado garantiza la preservación de la información sobre la salud, el tratamiento y los resultados de la persona. La tarjeta médica de un paciente dental tiene características importantes, por lo que necesita saber qué es y cómo se completa.
Contenido
- Qué es, qué lo distingue de una tarjeta médica regular
- Base legislativa: entendemos las órdenes
- Contenido: sin cifrado
- Por quién y cómo se llena - nadie se desvía
- Qué información se ingresa, qué se transfiere
- ¿Dónde se almacena, dónde se puede esconder?
Qué es, qué lo distingue de una tarjeta médica regular
Una tarjeta para pacientes ambulatorios es un documento estandarizado que incluye información básica sobre el cliente, historial médico, diagnóstico y curso del tratamiento. Este es uno de los principales documentos primarios en una institución médica, que le permite sistematizar información. También tiene un valor legal importante, que le permite probar el caso en situaciones controvertidas.
Base legislativa: entendemos las órdenes
El formulario 043 / y se fija por Orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030. Mediante carta del 30 de noviembre de 2009 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia, se recomienda que los dentistas utilicen este formulario. Lo mismo ocurre con las clínicas dentales estatales y las comerciales.
Dado que el Formulario 043 / y se aprueba a nivel legislativo, es un documento de informe.
Modelo de formulario 043 / año:
Las modificaciones al formulario 043 / y no son deseables, ya que en situaciones controvertidas, por ejemplo, en una demanda, la prueba tendrá en cuenta la tarjeta de consulta externa del paciente odontológico según lo establecido muestra.
Si es necesario, las pestañas de información se pegan en la tarjeta impresa de acuerdo con la plantilla establecida, que complementan el contenido sin cambiar el formulario en sí.
Contenido: sin cifrado
El formulario 043 / y consta de tres partes. El primero contiene información del pasaporte:
- número y fecha;
- Nombre completo, fecha de nacimiento del paciente;
- Dirección;
- posición;
- el diagnóstico de un dentista;
- enfermedades crónicas.
En la segunda parte de la historia clínica se especifican los detalles del diagnóstico y examen:
- examen por un dentista;
- características del estado de los dientes;
- características de mordida;
- resultados de pruebas de laboratorio y datos de rayos X.
La tercera parte contiene:
- plan de tratamiento;
- prescripciones y recomendaciones;
- conclusiones de otros especialistas de perfil estrecho.
Plantillas de algunas páginas de tarjetas:
Ejemplo de plan de tratamiento para pacientes dentales:
Así es como se ve el formulario de certificado de examen de dentista:
Por quién y cómo se llena - nadie se desvía
Existen formularios de tarjeta dental en formato electrónico, que se pueden imprimir directamente en la clínica o solicitarlos a una organización especializada. El personal de la clínica completa la tarjeta para pacientes ambulatorios.
La información del pasaporte en la primera parte la completa el administrador de la clínica dental durante la visita inicial del cliente, o la enfermera durante el examen inicial del paciente dental.
La segunda y tercera partes están directamente relacionadas con el diagnóstico y régimen de tratamiento, historial médico, por lo tanto, solo un dentista tiene derecho a completarlos.
Como parte de la automatización del proceso, se crean servicios electrónicos que le permiten guardar electrónicamente datos sobre médicos. intervenciones, tratamiento dental y reacciones a la anestesia, fechas de visitas y citas, resultados de radiografías encuestas. Los registros médicos dentales electrónicos de un paciente se pueden completar junto con los registros médicos en papel. Si la clínica dental realiza la gestión documental electrónica, esto no anula su obligación de cumplimentar el formulario 043 / y en formato papel.
Qué información se ingresa, qué se transfiere
Una vez que el dentista realiza el examen y aparecen los resultados de la prueba, la información se ingresa en la columna "diagnóstico". Se indica la fecha.
Requisitos para el diagnóstico: detallado y descriptivo en cuanto al estado de los dientes y la cavidad bucal en su conjunto.
Al describir la enfermedad, el médico especifica el momento de la aparición de los primeros signos, el curso, las quejas del paciente, qué tratamiento se llevó a cabo y con qué resultado.
Las enfermedades se pueden anotar en un inserto especial, que es la disposición de los dientes en la cavidad bucal. En caso de visitas repetidas del paciente, se deben realizar anotaciones en el diario de la tarjeta.
Las entradas se realizan con letra legible, se excluyen borrones y correcciones. El llenado se puede realizar tanto a mano como mediante un método mecanografiado: las hojas impresas se pegan en la tarjeta médica.
El médico tratante registra las fechas de admisión, el curso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento, los medicamentos recetados y los procedimientos. Se utilizan nombres y abreviaturas comunes. Toda la información relevante se ingresa después de la admisión del paciente.
Además de los datos obligatorios, se puede ingresar la siguiente información:
- opiniones de dentistas de otras instituciones médicas;
- resultados Examen de rayos x y datos sobre el grado de exposición durante dicha encuesta;
- resultados de la prueba.
Ahora los pacientes tienen la oportunidad de mantener un registro médico personal y comunicarse con el médico tratante utilizando la plataforma. Tarjeta médica24. Para los lectores de Ucrania hay plataforma similar.
¿Dónde se almacena, dónde se puede esconder?
Esta tarjeta médico dental del paciente contiene datos de salud personales, su seguridad está garantizada por ley. En el primer contacto del cliente con la odontología, firma un consentimiento para el almacenamiento, contabilidad y procesamiento de información personal, sus datos personales. Solo con consentimiento, el almacenamiento de dicha información por parte de la clínica se considerará lícito. El suministro de datos personales del paciente a otras personas solo es posible si él ha dado permiso para ello o en el caso de una orden judicial.
La tarjeta de consulta externa de un paciente odontológico se conserva en la clínica odontológica durante 5 años, que se calculan desde el momento de la última visita del cliente. Luego se entrega al archivo.
En la Carta del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia del 04.04.2005 N 734 / MZ-14, se permite emitir una tarjeta a las manos del paciente, pero solo con el permiso del médico jefe de la institución.. La denegación puede estar motivada por el hecho de que esta documentación médica es propiedad de la odontología, así como un documento de estricta rendición de cuentas.
Al mismo tiempo, el cliente tiene derecho a recibir información sobre su salud. Tiene derecho a familiarizarse con su tarjeta. Si lo solicita, se le pueden proporcionar extractos y copias que contengan información sobre los tipos de intervención médica, tratamiento y examen. De esta forma, el cliente podrá recibir información completa sin sacar la tarjeta médica fuera del umbral de la institución médica.
Extracto de la tarjeta de muestra:
Si un paciente realiza un traslado de una clínica a otra bajo la póliza de seguro médico obligatorio, no es necesario exigir la emisión de una tarjeta. el paciente en los brazos: la clínica que acepta al paciente solicitará documentación a la clínica que atiende al paciente previamente. La transferencia de la tarjeta del hospital del paciente la realiza la dirección de la clínica en un plazo de tres días.
El sitio es solo para fines informativos. No se automedique bajo ninguna circunstancia. Si descubre que tiene algún síntoma de enfermedad, comuníquese con su médico.