Avohoitokortti, hammaspotilaan lääkärikortti: mikä on, näyte

Lääkärikortti on pakollinen asiakirja jokaiselle hoitolaitokselle. Se tiivistää tiedot asiakkaan terveydestä ja on olennainen osa klinikan dokumenttikulkua.

Sen oikea täyttö takaa tiedon säilymisen henkilön terveydestä, hoidosta ja sen tuloksista. Hammaspotilaan sairauskertomus sisältää tärkeitä ominaisuuksia, joten sinun on tiedettävä, mitä se on ja miten se täytetään.

Mikä se on, mikä erottaa sen tavallisesta sairauskortista

Avohoitokortti on vakiomuotoinen asiakirja, joka sisältää perustiedot asiakkaasta, sairaushistoriasta, diagnoosista ja hoidon kulusta. Tämä on yksi lääketieteellisen laitoksen tärkeimmistä ensisijaisista asiakirjoista, jonka avulla voit systematisoida tietoja. Sillä on myös tärkeä oikeudellinen arvo, jonka avulla voit todistaa asian kiistanalaisissa tilanteissa.

Lainsäädäntökehys: ymmärrämme käskyt

Lomake 043 / y on vahvistettu Neuvostoliiton terveysministeriön määräyksellä nro 1030. Venäjän federaation terveys- ja sosiaaliministeriön 30. marraskuuta 2009 päivätyllä kirjeellä tätä lomaketta suositellaan hammaslääkäreiden käyttöön. Se on sama sekä valtion hammasklinikoilla että kaupallisilla klinikoilla.

Koska lomake 043 / y on hyväksytty lainsäädäntötasolla, se on raportointiasiakirja.

Mallilomake 043 / v:

Muokkaukset lomakkeeseen 043 / y eivät ole toivottavia, koska kiistanalaisissa tilanteissa, esimerkiksi oikeudenkäynnissä, Todistuksessa otetaan huomioon hammaspotilaan avohoitokortti vahvistetun mukaisesti näyte.

Vakiintuneen mallin mukaan painettuun korttiin liitetään tarvittaessa tietovälilehtiä, jotka täydentävät sisältöä itse lomaketta muuttamatta.

Sisältö - ei salausta

Lomakkeessa 043/y on kolme osaa. Ensimmäinen sisältää passitiedot:

• numero ja päivämäärä;
• potilaan koko nimi, syntymäaika;
• osoite;
• asema;
• hammaslääkärin diagnoosi;
• krooniset sairaudet.

Sairauskertomuksen toisessa osassa määritellään diagnoosi ja tutkimustiedot:

• hammaslääkärin tarkastus;
• hampaiden kunnon ominaisuudet;
• pureman ominaisuudet;
• laboratoriotutkimustulokset ja röntgentiedot.

Kolmas osa sisältää:

• hoitosuunnitelma;
• reseptit ja suositukset;
• muiden kapeaprofiilisten asiantuntijoiden päätelmät.

Joidenkin korttisivujen mallit:

Esimerkki hammaspotilaan hoitosuunnitelmasta:

Tältä näyttää hammaslääkärintarkastustodistuslomake:

Kuka ja miten se täyttää - kukaan ei poikkea

Hammaslääkärikortin lomakkeet ovat sähköisessä muodossa, jotka voidaan tulostaa joko suoraan klinikalla tai tilata erikoistuneelta taholta. Avohoitokortin täyttää klinikan henkilökunta.

Ensimmäisen osan passitiedot täyttää hammaspoliklinikan johtaja asiakkaan ensikäynnin yhteydessä tai hoitaja hammaspotilaan ensitarkastuksen yhteydessä.

Toinen ja kolmas osa liittyvät suoraan diagnoosiin ja hoito-ohjelmaan, sairaushistoriaan, joten vain hammaslääkärillä on oikeus täyttää ne.

Osana prosessin automatisointia luodaan sähköisiä palveluita, joiden avulla voit tallentaa sähköisesti lääketieteellisiä tietoja interventiot, hammashoito ja anestesiareaktiot, käyntien päivämäärät ja vastaanottoajat, röntgentutkimuksen tulokset tutkimuksia. Potilaan sähköiset hammaslääkäritiedot voidaan täyttää yhdessä paperillisten potilaskertomusten kanssa. Mikäli hammaspoliklinikalla on sähköinen asiakirjojen hallinta, tämä ei poista velvollisuutta täyttää lomake 043/v paperimuodossa.

Mitä tietoja syötetään, mitä siirretään

Kun hammaslääkäri on suorittanut tutkimuksen ja testitulokset tulevat näkyviin, tiedot syötetään "diagnoosi" -sarakkeeseen. Päivämäärä on merkitty.

Diagnoosin vaatimukset: hampaiden ja koko suuontelon kunnon osalta yksityiskohtainen ja kuvaava.

Kuvaamalla sairautta, lääkäri määrittelee ensimmäisten merkkien ilmaantumisen ajan, kulun, potilaan valitukset, mitä hoitoa suoritettiin ja millä tuloksella.

Sairaudet voidaan merkitä erityiseen liitteeseen, joka on hampaiden asettelu suuontelossa. Potilaan toistuvista käynneistä tulee tehdä merkinnät kortin päiväkirjaan.

Merkinnät tehdään luettavalla käsialalla, täpliä ja korjauksia ei oteta huomioon. Täytön voi tehdä sekä käsin että koneella - painetut arkit liimataan lääketieteelliseen korttiin.

Hoitava lääkäri kirjaa ylös vastaanottopäivät, taudin kulun ja hoidon tehokkuuden, määrätyt lääkkeet, toimenpiteet. Käytetään yleisiä nimiä ja lyhenteitä. Kaikki asiaankuuluvat tiedot syötetään potilaan vastaanoton jälkeen.

Pakollisten tietojen lisäksi voidaan syöttää seuraavat tiedot:

• muiden lääketieteellisten laitosten hammaslääkäreiden mielipiteet;
• tuloksia Röntgentutkimus ja tiedot altistumisasteesta tällaisen tutkimuksen aikana;
• testitulokset.

Nyt potilailla on mahdollisuus ylläpitää henkilökohtaista sairauskertomusta ja kommunikoida hoitavan lääkärin kanssa alustan avulla Lääkärikortti 24. Ukrainasta tuleville lukijoille on samanlainen alusta.

Missä sitä säilytetään, minne se voi piiloutua

Tämä potilaan hammaslääkärikortti sisältää henkilökohtaisia ​​terveystietoja, heidän turvallisuutensa on taattu lailla. Ensimmäisessä yhteydessä hammaslääkäriin hän allekirjoittaa suostumuksen henkilötietojensa, henkilötietojensa, tallentamiseen, kirjanpitoon ja käsittelyyn. Ainoastaan ​​suostumuksella tällaisten tietojen säilyttäminen klinikan toimesta katsotaan lailliseksi. Potilaan henkilötietojen luovuttaminen muille henkilöille on mahdollista vain, jos hän on antanut siihen luvan tai tuomioistuimen määräyksestä.

Hammaspotilaan avohoitokorttia säilytetään hammaslääkäriasemalla 5 vuotta, joka lasketaan asiakkaan viimeisestä käynnistä. Sitten se luovutetaan arkistoon.

Venäjän federaation terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön kirjeessä 04.04.2005 N 734 / MZ-14 on sallittua antaa kortti potilaan käsiin - mutta vain laitoksen ylilääkärin luvalla. Kieltäytyminen voi johtua siitä, että tämä lääketieteellinen dokumentaatio on hammaslääketieteen omaisuutta, sekä tiukan vastuun asiakirja.

Samalla asiakkaalla on oikeus saada tietoa terveydestään. Hänellä on oikeus tutustua korttiinsa. Hänelle voidaan pyynnöstä toimittaa otteita ja kopioita, jotka sisältävät tietoa lääketieteellisistä toimenpiteistä, hoidoista ja tutkimuksista. Näin asiakas voi saada täydelliset tiedot ilman, että hän vie sairauskorttia hoitolaitoksen kynnyksen ulkopuolelle.

Esimerkki korttilausunnosta:

Jos potilas siirtyy klinikalta toiselle pakollisen sairausvakuutuksen perusteella, korttia ei tarvitse vaatia potilas käsivarsissa - potilaan itse vastaanottava klinikka pyytää asiakirjat potilasta palvelevalta klinikalta aiemmin. Potilaan sairaalakortin siirron hoitaa klinikan johto kolmen päivän kuluessa.