Ambulantna kartica, medicinska iskaznica stomatološkog pacijenta: što je, uzorak

Zdravstvena iskaznica je obavezan dokument svake zdravstvene ustanove. Sažima informacije o zdravlju klijenta, te je sastavni dio toka dokumenata klinike.

Njegovo ispravno punjenje jamči očuvanje podataka o zdravlju osobe, liječenju i rezultatima. Medicinski karton dentalnog pacijenta ima važne značajke, stoga morate znati što je i kako se popunjava.

Što je to, što ga razlikuje od obične medicinske iskaznice

Ambulantna kartica je standardizirani dokument koji uključuje osnovne podatke o klijentu, povijest bolesti, dijagnozu i tijek liječenja. Ovo je jedan od glavnih primarnih dokumenata u medicinskoj ustanovi, koji vam omogućuje sistematizaciju informacija. Također ima važnu pravnu vrijednost, što vam omogućuje da dokažete slučaj u kontroverznim situacijama.

Zakonodavni okvir: razumijemo naredbe

Obrazac 043 / y utvrđen je Naredbom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030. Dopisom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 30. studenog 2009., ovaj obrazac preporučuje se stomatolozima. Isto je i za državne stomatološke ambulante i za komercijalne.

Budući da je obrazac 043/y odobren na zakonodavnoj razini, on je izvještajni dokument.

Uzorak obrasca 043 / y:

Izmjene obrasca 043 / y su nepoželjne, jer u spornim situacijama, na primjer, u parnici, pri dokazu će se uzeti u obzir ambulantna kartica stomatološkog pacijenta prema utvrđenoj uzorak.

Po potrebi se u karticu otisnutu prema utvrđenom predlošku lijepe informativne kartice koje nadopunjuju sadržaj bez promjene samog obrasca.

Sadržaj - bez enkripcije

Obrazac 043/y ima tri dijela. Prvi sadrži podatke o putovnici:

• broj i datum;
• Puno ime, datum rođenja pacijenta;
• adresa;
• položaj;
• dijagnoza stomatologa;
• kronična bolest.

U drugom dijelu medicinskog kartona navode se podaci o dijagnozi i pregledu:

• pregled kod stomatologa;
• značajke stanja zuba;
• značajke ugriza;
• rezultati laboratorijskih pretraga i rendgenski podaci.

Treći dio sadrži:

• plan liječenja;
• recepti i preporuke;
• zaključci drugih stručnjaka uskog profila.

Predlošci nekih stranica kartica:

Uzorak plana liječenja dentalnog pacijenta:

Ovako izgleda obrazac potvrde o pregledu stomatologa:

Od koga i kako se puni – nitko ne odstupa

Obrasci dentalne kartice postoje u elektroničkom obliku, koji se mogu tiskati ili izravno u klinici ili naručiti od specijalizirane organizacije. Ambulantnu karticu popunjava osoblje ambulante.

Podatke o putovnici u prvom dijelu popunjava administrator stomatološke ordinacije prilikom prvog posjeta klijenta, odnosno medicinska sestra tijekom inicijalnog pregleda stomatološkog pacijenta.

Drugi i treći dio izravno su povezani s dijagnozom i režimom liječenja, anamnezom, stoga ih samo stomatolog ima pravo ispuniti.

U sklopu automatizacije procesa kreiraju se elektroničke usluge koje vam omogućuju elektroničko spremanje medicinskih podataka intervencije, stomatološki tretman i reakcije na anesteziju, datumi posjeta i termina, rezultati radiografije ankete. Elektronički dentalni kartoni pacijenta mogu se popuniti zajedno s papirnatim medicinskim kartonima. Ukoliko stomatološka ordinacija vodi elektroničko upravljanje dokumentima, to ne ukida njezinu obvezu ispunjavanja obrasca 043/y u papirnatom obliku.

Koje informacije se unose, što se prenose

Nakon što stomatolog obavi pregled i prikažu rezultati pretrage, podaci se unose u stupac "dijagnoza". Datum je naznačen.

Zahtjevi za postavljanje dijagnoze: detaljna i opisna u pogledu stanja zuba i usne šupljine u cjelini.

Opisujući bolest, liječnik navodi vrijeme pojave prvih znakova, tijek, pacijentove pritužbe, koje je liječenje provedeno i s kojim rezultatom.

Bolesti se mogu zabilježiti na posebnom umetku, koji je raspored zuba u usnoj šupljini. U slučaju ponovnih posjeta bolesnika potrebno je upisati u dnevnik kartice.

Unosi su napravljeni čitljivim rukopisom, mrlje i ispravci su isključeni. Ispunjavanje se može vršiti i ručno i kucano - tiskani listovi se lijepe u liječničku iskaznicu.

Liječnik bilježi datume prijema, tijek bolesti i učinkovitost liječenja, propisane lijekove, postupke. Koriste se uobičajeni nazivi i kratice. Svi relevantni podaci se unose nakon prijema pacijenta.

Osim obaveznih podataka, mogu se unijeti i sljedeći podaci:

• mišljenja stomatologa iz drugih zdravstvenih ustanova;
• rezultate rendgenski pregled i podatke o stupnju izloženosti tijekom takvog istraživanja;
• rezultate ispitivanja.

Sada pacijenti imaju priliku voditi osobni zdravstveni karton i komunicirati s liječnikom koji ih je održao pomoću platforme Medicinska iskaznica 24. Za čitatelje iz Ukrajine postoji slična platforma.

Gdje je pohranjena, gdje se može sakriti

Ova medicinska stomatološka iskaznica pacijenta sadrži osobne zdravstvene podatke, njihova sigurnost je zajamčena zakonom. Pri prvom kontaktu klijenta sa stomatologom potpisuje suglasnost za pohranu, evidentiranje i obradu osobnih podataka, njegovih osobnih podataka. Samo uz pristanak, pohranjivanje takvih informacija od strane klinike smatrat će se zakonitim. Davanje osobnih podataka o pacijentu drugim osobama moguće je samo ako je on za to dao dopuštenje ili u slučaju sudskog naloga.

Ambulantna kartica stomatološkog pacijenta čuva se u stomatološkoj ambulanti 5 godina, koje se računaju od trenutka posljednjeg posjeta klijenta. Zatim se predaje u arhiv.

U pismu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 04.04.2005. N 734 / MZ-14, dopušteno je izdavanje kartice na ruke pacijenta - ali samo uz dopuštenje glavnog liječnika ustanove.. Odbijanje može biti motivirano činjenicom da je ova medicinska dokumentacija vlasništvo stomatologije, kao i dokument o strogoj odgovornosti.

Istodobno, klijent ima pravo dobiti informacije o svom zdravlju. Ima pravo upoznati se sa svojom karticom. Na zahtjev mu se mogu dostaviti izvatci i preslike s podacima o vrstama liječničkih intervencija, liječenja i pregleda. Na taj način klijent će moći dobiti potpune informacije bez iznošenja zdravstvene iskaznice izvan praga zdravstvene ustanove.

Primjer izvoda kartice:

Ako pacijent izvrši premještanje iz jedne ambulante u drugu na temelju police obveznog zdravstvenog osiguranja, nema potrebe za izdavanjem iskaznice pacijent u naručju - ambulanta koja prima pacijenta sama će zatražiti dokumentaciju od ambulante koja opslužuje pacijenta prethodno. Prijenos bolničke iskaznice pacijenta provodi uprava klinike u roku od tri dana.