Tessera ambulatoriale, tessera sanitaria di un paziente odontoiatrico: cos'è, campione

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La tessera sanitaria è un documento obbligatorio per ogni istituto medico. Riepiloga le informazioni sulla salute del cliente, essendo parte integrante del flusso documentale della clinica.

La sua corretta compilazione garantisce la conservazione delle informazioni sulla salute della persona, sul trattamento e sui suoi risultati. La cartella clinica di un paziente odontoiatrico ha caratteristiche importanti, quindi è necessario sapere cos'è e come viene compilata.

Contenuto

  • Cos'è, cosa la distingue da una normale tessera sanitaria
  • Quadro legislativo: comprendiamo gli ordini
  • Contenuto - nessuna crittografia
  • Da chi e come è riempito - nessuno si discosta
  • Quali informazioni vengono inserite, cosa viene trasferito
  • Dove è conservato, dove può nascondersi

Cos'è, cosa la distingue da una normale tessera sanitaria

Una tessera ambulatoriale è un documento standardizzato che include informazioni di base sul cliente, anamnesi, diagnosi e corso del trattamento. Questo è uno dei principali documenti primari in un'istituzione medica, che consente di sistematizzare le informazioni. Ha anche un importante valore legale, che consente di dimostrare il caso in situazioni controverse.

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Una caratteristica importante della cartella clinica dentale e la sua differenza è un focus altamente specializzato - riflette lo stato sistema dentoalveolare persona.

Quadro legislativo: comprendiamo gli ordini

Il modulo 043/y è fissato dall'Ordine del Ministero della Salute dell'URSS n. 1030. Con lettera del 30 novembre 2009 del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa, questo modulo è raccomandato per l'uso da parte dei dentisti. È lo stesso sia per le cliniche dentistiche statali che per quelle commerciali.

Poiché il modulo 043/y è approvato a livello legislativo, è un documento di rendicontazione.

Esempio di modulo 043 / a:

Le modifiche al modulo 043/y sono indesiderabili, poiché in situazioni discutibili, ad esempio in una causa, la prova terrà conto della tessera ambulatoriale del paziente odontoiatrico secondo quanto stabilito campione.

Se necessario, le schede informative vengono incollate nella scheda stampata secondo il modello stabilito, che integrano il contenuto senza modificare il modulo stesso.

Contenuto - nessuna crittografia

Il modulo 043/y ha tre parti. Il primo contiene le informazioni sul passaporto:

  • numero e data;
  • Nome completo, data di nascita del paziente;
  • indirizzo;
  • posizione;
  • la diagnosi di un dentista;
  • malattie croniche.

Nella seconda parte della cartella clinica sono specificati la diagnosi e gli estremi dell'esame:

  • esame da un dentista;
  • caratteristiche della condizione dei denti;
  • caratteristiche del morso;
  • risultati dei test di laboratorio e dati radiografici.

La terza parte contiene:

  • piano di trattamento;
  • prescrizioni e raccomandazioni;
  • conclusioni di altri specialisti di profilo ristretto.

Modelli di alcune pagine di carte:

Esempio di piano di trattamento del paziente odontoiatrico:

Ecco come appare il modulo di certificato dell'esame dentistico:

Da chi e come è riempito - nessuno si discosta

Esistono moduli di una tessera dentale in formato elettronico, che possono essere stampati direttamente in clinica o ordinati da un'organizzazione specializzata. La scheda ambulatoriale viene compilata dal personale dell'ambulatorio.

Le informazioni sul passaporto nella prima parte vengono compilate dall'amministratore della clinica odontoiatrica durante la visita iniziale del cliente o dall'infermiera durante la visita iniziale del paziente odontoiatrico.

La seconda e la terza parte sono direttamente correlate al regime di diagnosi e trattamento, all'anamnesi, quindi solo un dentista ha il diritto di compilarle.

Nell'ambito dell'automazione del processo, vengono creati servizi elettronici che consentono di salvare elettronicamente i dati sui medici interventi, cure odontoiatriche e reazioni all'anestesia, date di visite e appuntamenti, risultati di radiografie sondaggi. Le cartelle cliniche elettroniche di un paziente possono essere completate insieme alle cartelle cliniche cartacee. Se la clinica odontoiatrica effettua la gestione elettronica dei documenti, ciò non annulla il suo obbligo di compilare il modulo 043/a in forma cartacea.

Quali informazioni vengono inserite, cosa viene trasferito

Dopo che il dentista ha condotto l'esame e sono comparsi i risultati del test, le informazioni vengono inserite nella colonna "diagnosi". La data è indicata.

Requisiti per la diagnosi: dettagliata e descrittiva in termini di condizione dei denti e del cavo orale nel suo complesso.

Descrivendo la malattia, il medico specifica il tempo della comparsa dei primi segni, il decorso, i reclami del paziente, quale trattamento è stato effettuato e con quale risultato.

Le malattie possono essere annotate su un inserto speciale, che è la disposizione dei denti nella cavità orale. In caso di visite ripetute del paziente, le annotazioni vanno annotate nel diario della scheda.

Le iscrizioni vengono effettuate con grafia leggibile, sono escluse macchie e correzioni. La compilazione può essere eseguita sia a mano che con metodo dattiloscritto: i fogli stampati sono incollati sulla tessera sanitaria.

Il medico curante registra le date di ammissione, il decorso della malattia e l'efficacia del trattamento, i farmaci prescritti, le procedure. Vengono utilizzati nomi comuni e abbreviazioni. Tutte le informazioni rilevanti vengono inserite dopo il ricovero del paziente.

Oltre ai dati obbligatori, possono essere inserite le seguenti informazioni:

  • opinioni di dentisti di altre istituzioni mediche;
  • risultati Esame a raggi X e dati sul grado di esposizione durante tale indagine;
  • risultati del test.

Ora i pazienti hanno l'opportunità di mantenere una cartella clinica personale e comunicare con il medico curante utilizzando la piattaforma Tessera sanitaria24. Per i lettori dall'Ucraina c'è piattaforma simile.

Dove è conservato, dove può nascondersi

Questa tessera medico odontoiatrica del paziente contiene dati sanitari personali, la loro sicurezza è garantita dalla legge. Al primo contatto del cliente all'odontoiatria, firma un consenso alla conservazione, alla contabilizzazione e al trattamento delle informazioni personali, i suoi dati personali. Solo previo consenso, l'archiviazione di tali informazioni da parte della clinica sarà considerata lecita. La comunicazione dei dati personali del paziente ad altre persone è possibile solo se ha dato il permesso per questo, o nel caso di un'ingiunzione del tribunale.

La tessera ambulatoriale di un paziente odontoiatrico è conservata in clinica odontoiatrica per 5 anni, che vengono calcolati dal momento dell'ultima visita del cliente. Quindi viene consegnato all'archivio.

Nella lettera del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 04.04.2005 N 734 / MZ-14, è consentito rilasciare una carta alle mani del paziente, ma solo con il permesso del primario dell'istituzione. Il rifiuto può essere motivato dal fatto che questa documentazione medica è di proprietà dell'odontoiatria, nonché un documento di stretta responsabilità.

Allo stesso tempo, il cliente ha il diritto di ricevere informazioni sulla sua salute. Ha il diritto di familiarizzare con la sua carta. A richiesta, gli possono essere forniti estratti e copie contenenti informazioni sui tipi di intervento medico, trattamento ed esame. In questo modo il cliente potrà ricevere informazioni complete senza portare la tessera sanitaria al di fuori della soglia dell'istituto medico.

Esempio di estratto conto della carta:

Se il paziente effettua un trasferimento da una clinica all'altra in regime di assicurazione medica obbligatoria, non è necessario richiedere il rilascio della tessera il paziente tra le sue braccia - la clinica che riceve il paziente richiederà essa stessa la documentazione alla clinica che serve il paziente in precedenza. Il trasferimento della tessera ospedaliera del paziente viene effettuato dalla direzione della clinica entro tre giorni.

Il sito è solo a scopo informativo. Non automedicare in nessun caso. Se scopri di avere sintomi di malattia, contatta il medico.

  • Oct 28, 2021
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