Ambulatorinė kortelė, odontologinio paciento medicininė kortelė: kas yra, pavyzdys

Medicinos kortelė yra privalomas dokumentas kiekvienai gydymo įstaigai. Jame apibendrinama informacija apie kliento sveikatą, kuri yra neatskiriama klinikos dokumentų srauto dalis.

Teisingas jo užpildymas garantuoja informacijos apie žmogaus sveikatą, gydymą ir jo rezultatus išsaugojimą. Odontologo paciento medicininis įrašas turi svarbių savybių, todėl reikia žinoti, kas tai yra ir kaip pildomas.

Kas tai yra, kuo ji skiriasi nuo įprastos medicininės kortelės

Ambulatorinė kortelė – tai standartizuotas dokumentas, kuriame pateikiama pagrindinė informacija apie klientą, ligos istorija, diagnozė ir gydymo eiga. Tai vienas iš pagrindinių pirminių dokumentų gydymo įstaigoje, leidžiantis sisteminti informaciją. Ji taip pat turi svarbią teisinę vertę, kuri leidžia įrodyti bylą ginčytinose situacijose.

Teisinė bazė: suprantame įsakymus

Forma 043 / y nustatyta SSRS sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030. 2009 m. lapkričio 30 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos raštu šią formą rekomenduojama naudoti odontologams. Tai vienoda ir valstybinėms odontologijos klinikoms, ir komercinėms.

Kadangi 043 / y forma yra patvirtinta įstatymų leidybos lygmeniu, tai yra ataskaitinis dokumentas.

Formos pavyzdys 043 / m.:

043 / y formos pakeitimai yra nepageidaujami, nes ginčytinose situacijose, pavyzdžiui, ieškinyje, įrodinėjant bus atsižvelgta į odontologo paciento ambulatorinę kortelę pagal nustatytą mėginys.

Esant poreikiui į kortelę, atspausdintą pagal nustatytą šabloną, įklijuojami informaciniai skirtukai, kurie papildo turinį nekeičiant pačios formos.

Turinys – jokio šifravimo

Formą 043 / y sudaro trys dalys. Pirmajame yra paso informacija:

• numeris ir data;
• Visas paciento vardas, gimimo data;
• adresas;
• padėtis;
• odontologo diagnozė;
• lėtinės ligos.

Antroje medicininio įrašo dalyje nurodoma diagnozė ir tyrimo duomenys:

• odontologo apžiūra;
• dantų būklės ypatumai;
• įkandimo ypatybės;
• laboratorinių tyrimų rezultatai ir rentgeno duomenys.

Trečioje dalyje yra:

• gydymo planas;
• receptai ir rekomendacijos;
• kitų siauro profilio specialistų išvados.

Kai kurių kortelių puslapių šablonai:

Dantų paciento gydymo plano pavyzdys:

Štai kaip atrodo odontologo apžiūros pažymėjimo forma:

Kas ir kaip pildo – niekas nenukrypsta

Odontologo kortelės formos egzistuoja elektronine forma, kurią galima atsispausdinti tiesiogiai klinikoje arba užsisakyti specializuotoje organizacijoje. Ambulatorinę kortelę pildo klinikos darbuotojai.

Paso informaciją pirmoje dalyje užpildo odontologijos klinikos administratorė pirminio kliento vizito metu arba slaugytoja pirminės odontologinio paciento apžiūros metu.

Antroji ir trečioji dalys yra tiesiogiai susijusios su diagnostikos ir gydymo režimu, ligos istorija, todėl jas pildyti turi teisę tik gydytojas odontologas.

Automatizuojant procesą, kuriamos elektroninės paslaugos, leidžiančios elektroniniu būdu išsaugoti duomenis apie medicinos intervencijos, dantų gydymas ir reakcijos į anesteziją, vizitų ir susitikimų datos, rentgenografijos rezultatai apklausos. Elektroniniai paciento medicininiai odontologiniai įrašai gali būti pildomi kartu su popieriniais medicininiais įrašais. Jei odontologijos klinika tvarko dokumentus elektroniniu būdu, tai nepanaikina jos pareigos užpildyti formą 043 / y popierine forma.

Kokia informacija įvedama, kas perduodama

Odontologui atlikus tyrimą ir pasirodžius tyrimo rezultatams informacija įrašoma į stulpelį „diagnozė“. Nurodyta data.

Reikalavimai diagnozei: išsamūs ir apibūdinantys dantų ir visos burnos ertmės būklę.

Apibūdindamas ligą, gydytojas nurodo pirmųjų požymių atsiradimo laiką, eigą, paciento nusiskundimus, koks gydymas buvo atliktas ir kokiu rezultatu.

Ligas galima pažymėti ant specialaus įdėklo, kuris yra dantų išsidėstymas burnos ertmėje. Pakartotinai lankantis pacientą, reikia daryti įrašus kortelės dienoraštyje.

Įrašai daromi įskaitoma rašysena, dėmės ir pataisymai neįtraukiami. Pildyti galima ir ranka, ir spausdinimo būdu – atspausdinti lapai klijuojami į medicininę kortelę.

Gydantis gydytojas fiksuoja priėmimo datas, ligos eigą ir gydymo efektyvumą, paskirtus vaistus, procedūras. Naudojami įprasti pavadinimai ir santrumpos. Visa svarbi informacija įvedama po paciento priėmimo.

Be privalomų duomenų, galima įvesti šią informaciją:

• kitų gydymo įstaigų odontologų nuomonės;
• rezultatus Rentgeno tyrimas ir duomenys apie poveikio laipsnį atliekant tokį tyrimą;
• testo rezultatai.

Dabar pacientai platformoje turi galimybę tvarkyti asmeninį ligos įrašą ir bendrauti su gydančiu gydytoju Medicinos kortelė24. Skaitytojams iš Ukrainos yra panaši platforma.

Kur jis saugomas, kur gali pasislėpti

Šioje paciento medicininėje odontologinėje kortelėje yra asmens sveikatos duomenys, jų saugumą garantuoja įstatymas. Pirmą kartą klientui kreipdamasis į odontologiją, jis pasirašo sutikimą dėl asmeninės informacijos, savo asmens duomenų saugojimo, apskaitos ir tvarkymo. Tik gavus sutikimą tokios informacijos saugojimas klinikoje bus laikomas teisėtu. Paciento asmens duomenų teikimas kitiems asmenims galimas tik jam davus leidimą arba esant teismo įsakymui.

Odontologijos paciento ambulatorinė kortelė odontologijos klinikoje saugoma 5 metus, kurie skaičiuojami nuo paskutinio kliento apsilankymo momento. Tada jis perduodamas archyvui.

Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2005 04 04 rašte N 734 / MZ-14 leidžiama išduoti kortelę pacientui į rankas, tačiau tik gavus įstaigos vyriausiojo gydytojo leidimą.. Atsisakymas gali būti motyvuotas tuo, kad ši medicininė dokumentacija yra odontologijos nuosavybė, taip pat griežtos atskaitomybės dokumentas.

Kartu klientas turi teisę gauti informaciją apie savo sveikatą. Jis turi teisę susipažinti su savo kortele. Pagal pageidavimą jam gali būti pateikti išrašai ir kopijos, kuriose pateikiama informacija apie medicininės intervencijos, gydymo ir tyrimo rūšis. Tokiu būdu klientas galės gauti pilną informaciją neišnešęs medicininės kortelės už gydymo įstaigos slenksčio.

Kortelės ataskaitos pavyzdys:

Jei pacientas persikelia iš vienos klinikos į kitą pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, nereikia reikalauti išduoti kortelės. pacientas ant rankų – pacientą priimanti klinika pati paprašys dokumentacijos iš pacientą aptarnaujančios klinikos anksčiau. Paciento ligoninės kortelės perdavimą klinikos vadovybė atlieka per tris dienas.