Ambulatorā karte, zobārstniecības pacienta medicīniskā karte: kas ir, paraugs

Medicīniskā karte ir obligāts dokuments katrai ārstniecības iestādei. Tajā apkopota informācija par klienta veselības stāvokli, kas ir neatņemama klīnikas dokumentu plūsmas sastāvdaļa.

Tās pareiza pildīšana garantē informācijas saglabāšanos par cilvēka veselību, ārstēšanu un tās rezultātiem. Zobārstniecības pacienta slimības kartei ir svarīgas iezīmes, tāpēc jums jāzina, kas tas ir un kā tas tiek aizpildīts.

Kas tas ir, kas to atšķir no parastās medicīniskās kartes

Ambulatorā karte ir standartizēts dokuments, kas ietver pamatinformāciju par klientu, slimības vēsturi, diagnozi un ārstēšanas kursu. Šis ir viens no galvenajiem primārajiem dokumentiem ārstniecības iestādē, kas ļauj sistematizēt informāciju. Tam ir arī svarīga juridiska vērtība, kas ļauj pierādīt lietu strīdīgās situācijās.

Tiesiskais regulējums: mēs saprotam pasūtījumus

Veidlapa 043 / y ir fiksēta ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.1030. Ar 2009. gada 30. novembra vēstuli no Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas šī veidlapa ir ieteicama zobārstiem. Tas ir vienāds gan valsts zobārstniecības klīnikām, gan komerciālajām.

Tā kā veidlapa 043 / y ir apstiprināta likumdošanas līmenī, tā ir ziņošanas dokuments.

Veidlapas paraugs 043/g:

Izmaiņas veidlapā 043 / y nav vēlamas, jo strīdīgās situācijās, piemēram, tiesas prāvā, apliecinājumā tiks ņemta vērā zobārstniecības pacienta ambulatorā karte atbilstoši noteiktajam paraugs.

Ja nepieciešams, pēc izveidotā šablona izdrukātajā kartītē tiek ielīmētas informācijas cilnes, kas papildina saturu, nemainot pašu formu.

Saturs – bez šifrēšanas

Veidlapai 043 / y ir trīs daļas. Pirmajā ir pases informācija:

• numurs un datums;
• Pilns pacienta vārds, dzimšanas datums;
• adrese;
• pozīcija;
• zobārsta diagnoze;
• hroniskas slimības.

Medicīniskā dokumenta otrajā daļā ir norādīta diagnoze un pārbaudes dati:

• zobārsta pārbaude;
• zobu stāvokļa īpatnības;
• koduma iezīmes;
• laboratorisko izmeklējumu rezultāti un rentgena dati.

Trešajā daļā ir:

• ārstēšanas plāns;
• receptes un ieteikumi;
• citu šaura profila speciālistu secinājumi.

Dažu kartīšu lapu veidnes:

Zobārstniecības pacienta ārstēšanas plāna paraugs:

Šādi izskatās zobārsta pārbaudes sertifikāta veidlapa:

Kurš un kā to piepilda - neviens nenovirzās

Zobārstniecības kartes veidlapas pastāv elektroniskā formā, ko var izdrukāt vai nu tieši klīnikā, vai pasūtīt specializētā organizācijā. Ambulatoro karti aizpilda klīnikas darbinieki.

Pases informāciju pirmajā daļā aizpilda zobārstniecības klīnikas administratore klienta sākotnējās vizītes laikā, vai medmāsa zobārstniecības pacienta sākotnējās apskates laikā.

Otrā un trešā daļa ir tieši saistītas ar diagnozi un ārstēšanas shēmu, slimības vēsturi, tāpēc tās ir tiesīgs aizpildīt tikai zobārsts.

Procesa automatizācijas ietvaros tiek izveidoti elektroniskie pakalpojumi, kas ļauj elektroniski saglabāt datus par medicīnisko iejaukšanās, zobu ārstēšana un reakcijas uz anestēziju, vizīšu un tikšanās datumi, radiogrāfijas rezultāti aptaujas. Pacienta elektroniskos zobārstniecības dokumentus var aizpildīt kopā ar papīra medicīniskajiem dokumentiem. Ja zobārstniecības klīnika veic elektronisku dokumentu pārvaldību, tas neatceļ tās pienākumu aizpildīt veidlapu 043 / y papīra formā.

Kāda informācija tiek ievadīta, kas tiek nodota

Pēc tam, kad zobārsts veic pārbaudi un parādās testa rezultāti, informācija tiek ievadīta ailē "diagnoze". Datums ir norādīts.

Prasības diagnozei: detalizēta un aprakstoša attiecībā uz zobu stāvokli un mutes dobumu kopumā.

Aprakstot slimību, ārsts norāda pirmo pazīmju parādīšanās laiku, gaitu, pacienta sūdzības, kāda ārstēšana veikta un ar kādu rezultātu.

Slimības var atzīmēt uz īpaša ieliktņa, kas ir zobu izvietojums mutes dobumā. Atkārtotas pacienta vizītes gadījumā izdara ierakstus kartītes dienasgrāmatā.

Ieraksti tiek veikti salasāmā rokrakstā, bloti un labojumi nav iekļauti. Aizpildīšanu var veikt gan ar roku, gan ar mašīnrakstīto metodi - izdrukātās lapas tiek ielīmētas medicīniskajā kartē.

Ārstējošais ārsts fiksē uzņemšanas datumus, slimības gaitu un ārstēšanas efektivitāti, izrakstītos medikamentus, procedūras. Tiek izmantoti vispārpieņemtie nosaukumi un saīsinājumi. Visa attiecīgā informācija tiek ievadīta pēc pacienta uzņemšanas.

Papildus obligātajiem datiem var ievadīt šādu informāciju:

• citu ārstniecības iestāžu zobārstu atzinumi;
• rezultātus Rentgena izmeklēšana un dati par iedarbības pakāpi šāda apsekojuma laikā;
• testa rezultāti.

Tagad pacientiem, izmantojot platformu, ir iespēja uzturēt personīgo medicīnisko uzskaiti un sazināties ar ārstējošo ārstu Medicīniskā karte24. Lasītājiem no Ukrainas ir līdzīga platforma.

Kur tas tiek glabāts, kur tas var paslēpties

Šī pacienta medicīniskā zobārstniecības karte satur personas veselības datus, viņu drošību garantē likums. Pirmo reizi kontaktējoties ar zobārstniecību, klients paraksta piekrišanu personas informācijas, savu personas datu glabāšanai, uzskaitei un apstrādei. Tikai ar piekrišanu šādas informācijas glabāšana klīnikā tiks uzskatīta par likumīgu. Pacienta personas datu sniegšana citām personām iespējama tikai tad, ja viņš tam ir devis atļauju vai tiesas rīkojuma gadījumā.

Zobārstniecības pacienta ambulatorā karte zobārstniecības klīnikā tiek glabāta 5 gadus, kas tiek aprēķināti no klienta pēdējās vizītes brīža. Pēc tam tas tiek nodots arhīvā.

Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 04.04.2005. vēstulē N 734 / MZ-14 ir atļauts izsniegt pacientam uz rokām karti - bet tikai ar iestādes galvenā ārsta atļauju.. Atteikums var būt pamatots ar to, ka šī medicīniskā dokumentācija ir zobārstniecības īpašums, kā arī stingras atbildības dokuments.

Vienlaikus klientam ir tiesības saņemt informāciju par savu veselību. Viņam ir tiesības iepazīties ar savu karti. Pēc pieprasījuma viņam var tikt izsniegti izraksti un kopijas, kas satur informāciju par medicīniskās iejaukšanās veidiem, ārstēšanu un izmeklēšanu. Tādā veidā klients varēs saņemt pilnīgu informāciju, neizņemot medicīnisko karti ārpus ārstniecības iestādes sliekšņa.

Kartes izraksta paraugs:

Ja pacients saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi veic pārskaitījumu no vienas klīnikas uz citu, kartes izsniegšana nav nepieciešama pacients uz rokām - klīnika, kas pieņem pacientu, pati pieprasīs dokumentāciju no klīnikas, kas apkalpo pacientu iepriekš. Pacienta slimnīcas kartes nodošanu klīnikas vadība veic trīs dienu laikā.