Poliklinische kaart, medische kaart van een tandheelkundige patiënt: wat is, monster

Een medische kaart is een verplicht document voor elke medische instelling. Het vat informatie over de gezondheid van de cliënt samen en vormt een integraal onderdeel van de documentenstroom van de kliniek.

De juiste vulling garandeert het behoud van informatie over de gezondheid, de behandeling en de resultaten van een persoon. De medische kaart van een tandheelkundige patiënt heeft belangrijke kenmerken, dus u moet weten wat het is en hoe het wordt ingevuld.

Wat is het, wat onderscheidt het van een reguliere medische kaart?

Een poliklinische kaart is een gestandaardiseerd document met basisinformatie over de cliënt, medische geschiedenis, diagnose en het verloop van de behandeling. Dit is een van de belangrijkste primaire documenten in een medische instelling, waarmee u informatie kunt systematiseren. Het heeft ook een belangrijke juridische waarde, waardoor je de zaak kunt bewijzen in controversiële situaties.

Wettelijke basis: we begrijpen de bestellingen!

Formulier 043/y wordt vastgesteld in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van de USSR nr. 1030. Bij brief van 30 november 2009 van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie wordt dit formulier aanbevolen voor gebruik door tandartsen. Het is hetzelfde voor zowel openbare tandheelkundige klinieken als commerciële.

Aangezien Form 043/y op wetgevend niveau is goedgekeurd, is het een rapportagedocument.

Voorbeeldformulier 043 / j:

Wijzigingen naar formulier 043/y zijn ongewenst, aangezien in betwistbare situaties, bijvoorbeeld in een rechtszaak, het bewijs zal rekening houden met de poliklinische kaart van de tandheelkundige patiënt volgens de vastgestelde steekproef.

Indien nodig worden informatietabs in de kaart geplakt die volgens het vastgestelde sjabloon is afgedrukt, die de inhoud aanvullen zonder de vorm zelf te wijzigen.

Inhoud - geen codering

Formulier 043/y bestaat uit drie delen. De eerste bevat paspoortinformatie:

• nummer en datum;
• Volledige naam, geboortedatum van de patiënt;
• adres;
• positie;
• de diagnose van een tandarts;
• chronische ziektes.

In het tweede deel van het medisch dossier worden de diagnose- en onderzoeksgegevens vermeld:

• onderzoek door een tandarts;
• kenmerken van de conditie van de tanden;
• bijtkenmerken;
• laboratoriumtestresultaten en röntgengegevens.

Het derde deel bevat:

• behandelplan;
• voorschriften en aanbevelingen;
• conclusies van andere specialisten met een smal profiel.

Sjablonen van enkele kaartpagina's:

Voorbeeld behandelplan voor tandheelkundige patiënten:

Zo ziet het formulier verklaring tandartsexamen eruit:

Door wie en hoe het wordt gevuld - niemand wijkt af

Er bestaan ​​formulieren van een tandheelkundige kaart in elektronische vorm, die rechtstreeks in de kliniek kunnen worden afgedrukt of door een gespecialiseerde organisatie kunnen worden besteld. De polikliniekkaart wordt ingevuld door de polikliniekmedewerkers.

De paspoortgegevens in het eerste deel worden ingevuld door de beheerder van de tandheelkundige kliniek tijdens het eerste bezoek van de cliënt, of door de verpleegkundige tijdens het eerste onderzoek van de tandheelkundige patiënt.

Het tweede en derde deel houden rechtstreeks verband met het diagnose- en behandelingsregime, de medische geschiedenis, daarom heeft alleen een tandarts het recht om ze in te vullen.

Als onderdeel van de automatisering van het proces worden elektronische diensten gecreëerd waarmee u gegevens over medische gegevens elektronisch kunt opslaan ingrepen, tandheelkundige behandelingen en reacties op anesthesie, data van bezoeken en afspraken, resultaten van radiografische enquêtes. Elektronische medische tandheelkundige dossiers van een patiënt kunnen samen met papieren medische dossiers worden ingevuld. Als de tandheelkundige kliniek elektronisch documentbeheer uitvoert, doet dit niet af aan de verplichting om het formulier 043/y op papier in te vullen.

Welke informatie wordt ingevoerd, wat wordt overgedragen?

Nadat de tandarts het onderzoek heeft uitgevoerd en de testresultaten verschijnen, wordt informatie ingevoerd in de kolom "diagnose". De datum is aangegeven.

Vereisten voor de diagnose: gedetailleerd en beschrijvend in termen van de toestand van het gebit en de mondholte als geheel.

De arts beschrijft de ziekte en specificeert het tijdstip van het verschijnen van de eerste tekenen, het verloop, de klachten van de patiënt, welke behandeling is uitgevoerd en met welk resultaat.

Ziekten kunnen worden genoteerd op een speciale bijsluiter, namelijk: de indeling van de tanden in de mondholte. In het geval van herhaalde bezoeken van de patiënt, moeten aantekeningen worden gemaakt in het dagboek van de kaart.

Inschrijvingen worden gemaakt in leesbaar handschrift, vlekken en correcties zijn uitgesloten. Het invullen kan zowel met de hand als met de getypte methode - de bedrukte vellen worden in de medische kaart geplakt.

De behandelend arts registreert de data van opname, het verloop van de ziekte en de effectiviteit van de behandeling, voorgeschreven medicijnen, procedures. Gebruikelijke namen en afkortingen worden gebruikt. Alle relevante informatie wordt ingevoerd nadat de patiënt is opgenomen.

Naast de verplichte gegevens kunnen de volgende gegevens worden ingevuld:

• meningen van tandartsen van andere medische instellingen;
• resultaten Röntgenonderzoek en gegevens over de mate van blootstelling tijdens een dergelijk onderzoek;
• test resultaten.

Nu hebben patiënten de mogelijkheid om een ​​persoonlijk medisch dossier bij te houden en te communiceren met de behandelend arts via het platform Medische kaart24. Voor lezers uit Oekraïne is er: vergelijkbaar platform.

Waar wordt het opgeslagen, waar kan het zich verbergen?

Deze medische tandheelkundige kaart van de patiënt bevat persoonlijke gezondheidsgegevens, hun veiligheid is wettelijk gegarandeerd. Bij het eerste contact van de cliënt met tandheelkunde tekent hij een toestemming voor de opslag, boekhouding en verwerking van persoonlijke informatie, zijn persoonlijke gegevens. Alleen met toestemming wordt de opslag van dergelijke informatie door de kliniek als rechtmatig beschouwd. Het verstrekken van persoonsgegevens van de patiënt aan andere personen is alleen mogelijk als hij daarvoor toestemming heeft gegeven, of in het geval van een gerechtelijk bevel.

De poliklinische kaart van een tandheelkundige patiënt wordt 5 jaar in de tandheelkundige kliniek bewaard, gerekend vanaf het moment van het laatste bezoek van de cliënt. Daarna wordt het overgedragen aan het archief.

In de brief van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 04.04.2005 N 734 / MZ-14 is het toegestaan ​​om een ​​kaart aan de handen van de patiënt te geven - maar alleen met toestemming van de hoofdarts van de instelling. De weigering kan worden gemotiveerd door het feit dat deze medische documentatie eigendom is van de tandheelkunde, evenals een document van strikte verantwoording.

Tegelijkertijd heeft de cliënt recht op informatie over zijn gezondheid. Hij heeft het recht om kennis te nemen van zijn kaart. Op verzoek kunnen aan hem uittreksels en kopieën worden verstrekt met informatie over de soorten medische ingrepen, behandelingen en onderzoeken. Op deze manier kan de cliënt volledige informatie krijgen zonder de medische kaart buiten de drempel van de medische instelling te brengen.

Voorbeeld kaartverklaring:

Als een patiënt een overstap maakt van de ene kliniek naar de andere op grond van de verplichte ziektekostenverzekering, hoeft er geen kaart te worden afgegeven de patiënt in de armen - de kliniek die de patiënt zelf accepteert, zal documentatie opvragen bij de kliniek die de patiënt bedient eerder. De overdracht van de ziekenhuiskaart van de patiënt wordt binnen drie dagen uitgevoerd door de directie van de kliniek.