Ambulant kort, medisinsk kort av en tannpasient: hva er, prøve

Et medisinsk kort er et obligatorisk dokument for hver medisinsk institusjon. Den oppsummerer informasjon om klientens helse, og er en integrert del av klinikkens dokumentflyt.

Dens korrekte fylling garanterer bevaring av informasjon om en persons helse, behandling og dens resultater. En tannpasients journal har viktige funksjoner, så du må vite hva den er og hvordan den fylles ut.

Hva er det, hva skiller det fra et vanlig medisinsk kort

Et poliklinisk kort er et standardisert dokument som inneholder grunnleggende informasjon om klienten, sykehistorie, diagnose og behandlingsforløp. Dette er et av de viktigste primærdokumentene i en medisinsk institusjon, som lar deg systematisere informasjon. Det har også en viktig juridisk verdi, som lar deg bevise saken i kontroversielle situasjoner.

Lovgivende rammeverk: vi forstår ordrer

Skjema 043 / y er fastsatt etter ordre fra Helsedepartementet i USSR nr. 1030. Ved brev datert 30. november 2009 fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen anbefales dette skjemaet for bruk av tannleger. Det er det samme for både statlige tannklinikker og kommersielle.

Siden skjema 043 / y er godkjent på lovnivå, er det et rapporteringsdokument.

Eksempelskjema 043 / y:

Endringer i skjema 043 / y er uønskede, siden det i omstridte situasjoner, for eksempel i en rettssak, beviset vil ta hensyn til poliklinisk kort til tannpasienten i henhold til etablert prøve.

Om nødvendig limes informasjonsfaner inn i kortet som er skrevet ut i henhold til den etablerte malen, som supplerer innholdet uten å endre selve skjemaet.

Innhold - ingen kryptering

Skjema 043 / y har tre deler. Den første inneholder passinformasjon:

• nummer og dato;
• Fullt navn, fødselsdato til pasienten;
• adresse;
• posisjon;
• diagnostisering av en tannlege;
• kroniske sykdommer.

I den andre delen av journalen er diagnose- og undersøkelsesdetaljene spesifisert:

• undersøkelse av en tannlege;
• funksjoner i tilstanden til tennene;
• bitefunksjoner;
• laboratorietestresultater og røntgendata.

Den tredje delen inneholder:

• behandlingsplan;
• resepter og anbefalinger;
• konklusjoner fra andre spesialister med smal profil.

Maler for noen kortsider:

Eksempel på behandlingsplan for tannpasienter:

Slik ser skjemaet for tannlegeundersøkelsesattest ut:

Av hvem og hvordan det fylles - ingen avviker

Skjemaer for tannkort finnes i elektronisk form, som kan skrives ut enten direkte på klinikken eller bestilles av en spesialisert organisasjon. Poliklinikkkortet fylles ut av klinikkpersonalet.

Passopplysningene i første del fylles ut av administratoren av tannklinikken under det første besøket til klienten, eller av sykepleieren under den første undersøkelsen av tannpasienten.

Den andre og tredje delen er direkte relatert til diagnose- og behandlingsregimet, medisinsk historie, derfor har bare en tannlege rett til å fylle ut dem.

Som en del av automatiseringen av prosessen opprettes elektroniske tjenester som lar deg elektronisk lagre data om medisinsk intervensjoner, tannbehandling og reaksjoner på anestesi, datoer for besøk og avtaler, resultater av røntgen undersøkelser. Elektroniske tannjournaler for en pasient kan fylles ut sammen med medisinske journaler på papir. Dersom tannklinikken driver elektronisk dokumenthåndtering, opphever ikke dette plikten til å fylle ut skjema 043/y i papirform.

Hvilken informasjon legges inn, hva overføres

Etter at tannlegen har utført undersøkelsen og testresultatene vises, legges informasjon inn i kolonnen "diagnose". Datoen er angitt.

Krav til diagnosen: detaljert og beskrivende med tanke på tilstanden til tennene og munnhulen som helhet.

Ved å beskrive sykdommen spesifiserer legen tidspunktet for utseendet til de første tegnene, forløpet, pasientens klager, hvilken behandling som ble utført og med hvilket resultat.

Sykdommer kan noteres på en spesiell innsats, som er utformingen av tennene i munnhulen. Ved gjentatte besøk av pasienten bør det føres inn i kortets dagbok.

Oppføringer gjøres med leselig håndskrift, blotter og rettelser er ekskludert. Utfylling kan gjøres både for hånd og maskinskrevet metode - de trykte arkene limes inn i legekortet.

Den behandlende legen registrerer datoene for innleggelse, sykdomsforløpet og effektiviteten av behandlingen, foreskrevne medisiner, prosedyrer. Vanlige navn og forkortelser brukes. All relevant informasjon legges inn etter at pasienten er innlagt.

I tillegg til de obligatoriske dataene kan følgende informasjon legges inn:

• meninger fra tannleger fra andre medisinske institusjoner;
• resultater Røntgenundersøkelse og data om graden av eksponering under en slik undersøkelse;
• testresultater.

Nå har pasienter mulighet til å føre personlig journal og kommunisere med behandlende lege ved hjelp av plattformen Medisinsk kort24. For lesere fra Ukraina er det lignende plattform.

Hvor er den lagret, hvor kan den gjemme seg

Dette medisinske tannkortet til pasienten inneholder personlige helseopplysninger, deres sikkerhet er garantert ved lov. Ved første kontakt med klienten til tannlegen signerer han et samtykke til lagring, regnskap og behandling av personopplysninger, hans personlige data. Kun med samtykke vil lagring av slik informasjon av klinikken anses som lovlig. Utlevering av personopplysninger om pasienten til andre personer er bare mulig hvis han har gitt tillatelse til dette, eller i tilfelle av en rettskjennelse.

Poliklinisk kort til en tannpasient oppbevares i tannklinikken i 5 år, som beregnes fra øyeblikket av klientens siste besøk. Deretter overleveres den til arkivet.

I brevet fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen av 04.04.2005 N 734 / MZ-14 er det tillatt å utstede et kort til pasientens hender - men bare med tillatelse fra institusjonens overlege. Avslaget kan være motivert av at denne medisinske dokumentasjonen er tannlegens eiendom, samt et dokument om strengt ansvar.

Samtidig har klienten rett til å få informasjon om sin helse. Han har rett til å gjøre seg kjent med kortet sitt. På forespørsel kan han få utlevert utdrag og kopier som inneholder informasjon om typer medisinsk inngrep, behandling og undersøkelse. På denne måten vil klienten kunne motta fullstendig informasjon uten å ta legekortet utenfor terskelen til den medisinske institusjonen.

Eksempel på kortutskrift:

Hvis pasienten overfører fra en klinikk til en annen i henhold til den obligatoriske sykeforsikringen, er det ikke nødvendig å kreve utstedelse av et kort pasienten i armene - klinikken som tar imot pasienten vil selv be om dokumentasjon fra klinikken som betjener pasienten tidligere. Overføring av pasientens sykehuskort utføres av klinikkens ledelse innen tre dager.