Karta ambulatoryjna, karta medyczna pacjenta stomatologicznego: co to jest, próbka

Karta medyczna to obowiązkowy dokument dla każdej placówki medycznej. Podsumowuje informacje o stanie zdrowia klienta, będąc integralną częścią obiegu dokumentów w klinice.

Jego prawidłowe wypełnienie gwarantuje zachowanie informacji o stanie zdrowia, leczeniu i jego wynikach. Dokumentacja medyczna pacjenta dentystycznego ma ważne cechy, dlatego musisz wiedzieć, co to jest i jak jest wypełniana.

Co to jest, co odróżnia ją od zwykłej karty medycznej

Karta ambulatoryjna to wystandaryzowany dokument, który zawiera podstawowe informacje o kliencie, historię choroby, diagnozę i przebieg leczenia. Jest to jeden z głównych podstawowych dokumentów w placówce medycznej, umożliwiający usystematyzowanie informacji. Ma też ważną wartość prawną, która pozwala udowodnić sprawę w kontrowersyjnych sytuacjach.

Ramy prawne: rozumiemy nakazy

Formularz 043/y ustala rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 1030. Pismem z dnia 30 listopada 2009 r. z Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej formularz ten jest zalecany do stosowania przez dentystów. To samo dotyczy zarówno państwowych klinik stomatologicznych, jak i komercyjnych.

Ponieważ formularz 043/y jest zatwierdzony na poziomie legislacyjnym, jest to dokument sprawozdawczy.

Przykładowy formularz 043 / r:

Modyfikacje do postaci 043 / r są niepożądane, ponieważ w sytuacjach spornych, na przykład w procesie sądowym, dowód będzie uwzględniał kartę ambulatoryjną pacjenta stomatologicznego zgodnie z ustaloną próbka.

W razie potrzeby do karty drukowanej według ustalonego szablonu wklejane są zakładki informacyjne, które uzupełniają treść bez zmiany samego formularza.

Treść - bez szyfrowania

Formularz 043/y składa się z trzech części. Pierwsza zawiera informacje paszportowe:

• numer i data;
• Imię i nazwisko, data urodzenia pacjenta;
• adres;
• pozycja;
• diagnoza dentysty;
• choroby przewlekłe.

W drugiej części dokumentacji medycznej określa się diagnozę i szczegóły badania:

• badanie przez dentystę;
• cechy stanu zębów;
• cechy zgryzu;
• wyniki badań laboratoryjnych i dane rentgenowskie.

Trzecia część zawiera:

• plan traktowania;
• recepty i zalecenia;
• wnioski innych wąskich specjalistów.

Szablony niektórych stron kart:

Przykładowy plan leczenia stomatologicznego pacjenta:

Tak wygląda formularz świadectwa badania dentystycznego:

Przez kogo i jak jest wypełniony - nikt nie odbiega

Formularze karty dentystycznej istnieją w formie elektronicznej, którą można wydrukować bezpośrednio w klinice lub zamówić przez wyspecjalizowaną organizację. Kartę ambulatoryjną wypełnia personel kliniki.

Dane paszportowe w pierwszej części wypełnia administrator kliniki stomatologicznej podczas wstępnej wizyty klienta lub pielęgniarka podczas wstępnego badania pacjenta stomatologicznego.

Druga i trzecia część są bezpośrednio związane z diagnostyką i schematem leczenia, historią choroby, dlatego tylko dentysta ma prawo je wypełnić.

W ramach automatyzacji procesu powstają usługi elektroniczne pozwalające na elektroniczne zapisywanie danych o medycynie interwencje, leczenie stomatologiczne i reakcje na znieczulenie, terminy wizyt i wizyt, wyniki badań radiologicznych ankiety. Elektroniczna medyczna dokumentacja stomatologiczna pacjenta może być uzupełniona wraz z papierową dokumentacją medyczną. Prowadzenie przez klinikę dentystyczną elektronicznego zarządzania dokumentami nie zwalnia z obowiązku wypełnienia formularza 043/yw formie papierowej.

Jakie informacje są wprowadzane, co jest przesyłane

Po wykonaniu badania przez stomatologa i pojawieniu się wyników badania, informacje wprowadzane są w kolumnie „diagnoza”. Podana jest data.

Wymagania dotyczące diagnozy: szczegółowe i opisowe w zakresie stanu zębów i jamy ustnej jako całości.

Opisując chorobę, lekarz określa czas pojawienia się pierwszych objawów, przebieg, dolegliwości pacjenta, jakie leczenie zostało przeprowadzone iz jakim skutkiem.

Choroby można odnotować na specjalnej wkładce, którą jest układ zębów w jamie ustnej. W przypadku powtarzających się wizyt pacjenta należy dokonać wpisów w dzienniczku karty.

Wpisy są dokonywane czytelnym pismem odręcznym, wykluczone są kleksy i poprawki. Wypełnianie można wykonać zarówno ręcznie, jak i metodą maszynową – wydrukowane kartki są wklejane w kartę medyczną.

Lekarz prowadzący odnotowuje daty przyjęcia, przebieg choroby i skuteczność leczenia, przepisane leki, zabiegi. Używane są nazwy zwyczajowe i skróty. Wszystkie istotne informacje są wprowadzane po przyjęciu pacjenta.

Oprócz danych obowiązkowych można wprowadzić następujące informacje:

• opinie dentystów z innych placówek medycznych;
• wyniki Badanie rentgenowskie oraz dane dotyczące stopnia narażenia podczas takiego badania;
• Wyniki testów.

Teraz pacjenci mają możliwość prowadzenia osobistej dokumentacji medycznej i komunikowania się z lekarzem prowadzącym za pomocą platformy Karta medyczna24. Dla czytelników z Ukrainy podobna platforma.

Gdzie to jest przechowywane, gdzie może się ukryć

Niniejsza medyczno-dentystyczna karta pacjenta zawiera dane osobowe dotyczące zdrowia, ich bezpieczeństwo jest gwarantowane przez prawo. Przy pierwszym kontakcie klienta ze stomatologią podpisuje zgodę na przechowywanie, księgowanie i przetwarzanie danych osobowych, jego danych osobowych. Tylko za zgodą, przechowywanie takich informacji przez klinikę będzie uważane za zgodne z prawem. Udostępnienie danych osobowych pacjenta innym osobom jest możliwe tylko wtedy, gdy wyraził na to zgodę lub w przypadku nakazu sądowego.

Karta ambulatoryjna pacjenta dentystycznego przechowywana jest w gabinecie stomatologicznym przez 5 lat, które liczone są od momentu ostatniej wizyty klienta. Następnie trafia do archiwum.

W piśmie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 04.04.2005 N 734 / MZ-14 dozwolone jest wydanie karty do rąk pacjenta - ale tylko za zgodą naczelnego lekarza placówki. Odmowa może być motywowana faktem, że ta dokumentacja medyczna jest własnością stomatologii, a także dokumentem o ścisłej rozliczalności.

Jednocześnie klient ma prawo do otrzymywania informacji o swoim stanie zdrowia. Ma prawo zapoznać się ze swoją kartą. Na życzenie może otrzymać wyciągi i kopie zawierające informacje o rodzaju interwencji medycznej, leczeniu i badaniu. W ten sposób klient będzie mógł otrzymać pełne informacje bez wydawania karty medycznej poza próg placówki medycznej.

Przykładowe wyciągi z karty:

Jeżeli pacjent dokonuje transferu z jednej kliniki do drugiej w ramach obowiązkowej polisy ubezpieczenia medycznego, nie ma potrzeby wydawania karty pacjent w ramionach – przychodnia przyjmująca pacjenta sama zażąda dokumentacji od poradni obsługującej pacjenta poprzednio. Przekazanie pacjentowi karty szpitalnej realizowane jest przez kierownictwo kliniki w ciągu trzech dni.