Card de ambulatoriu, card medical al unui pacient stomatologic: ce este, mostra

Cardul medical este un document obligatoriu pentru fiecare instituție medicală. Rezumă informații despre starea de sănătate a clientului, fiind parte integrantă a fluxului de documente al clinicii.

Umplerea sa corectă garantează păstrarea informațiilor despre sănătatea unei persoane, tratament și rezultatele acestuia. Fișa medicală a unui pacient stomatologic are caracteristici importante, așa că trebuie să știți ce este și cum se completează.

Ce este, ce îl deosebește de un card medical obișnuit

Un card de ambulatoriu este un document standardizat care include informații de bază despre client, istoricul medical, diagnosticul și cursul tratamentului. Acesta este unul dintre principalele documente primare dintr-o instituție medicală, permițându-vă să sistematizați informațiile. De asemenea, are o valoare juridică importantă, care vă permite să dovediți cazul în situații controversate.

Cadrul legislativ: înțelegem ordinele

Formularul 043 / y este stabilit prin Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 1030. Printr-o scrisoare din 30 noiembrie 2009 din partea Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, acest formular este recomandat pentru utilizare de către stomatologi. La fel este atât pentru clinicile stomatologice de stat, cât și pentru cele comerciale.

Din moment ce Formularul 043/y este aprobat la nivel legislativ, este un document de raportare.

Exemplu de formular 043 / a:

Modificările la formularul 043 / y sunt nedorite, deoarece în situații disputabile, de exemplu, într-un proces, dovada va ține cont de cardul de ambulatoriu al pacientului stomatologic conform stabilit probă.

Dacă este necesar, filele de informații sunt lipite în cardul tipărit conform șablonului stabilit, care completează conținutul fără a modifica formularul în sine.

Conținut - fără criptare

Formularul 043 / y are trei părți. Primul conține informații despre pașaport:

• numărul și data;
• Numele complet, data nașterii pacientului;
• abordare;
• poziţie;
• diagnosticul unui dentist;
• boli cronice.

În a doua parte a fișei medicale sunt specificate detaliile diagnosticului și examinării:

• examinare de către un stomatolog;
• caracteristicile stării dinților;
• caracteristicile mușcăturii;
• rezultatele testelor de laborator și datele cu raze X.

A treia parte conține:

• plan de tratament;
• prescripții și recomandări;
• concluziile altor specialiști de profil îngust.

Șabloane ale unor pagini de card:

Exemplu de plan de tratament pentru pacientul dentar:

Iată cum arată formularul de certificat de examinare stomatologică:

De cine și cum este umplut - nimeni nu se abate

Formularele unui card stomatologic există în formă electronică, care pot fi tipărite fie direct la clinică, fie comandate de o organizație specializată. Cardul de ambulatoriu este completat de personalul clinicii.

Informațiile pașaportului din prima parte sunt completate de administratorul clinicii stomatologice în timpul vizitei inițiale a clientului, sau de către asistentă în timpul examinării inițiale a pacientului stomatologic.

Partea a doua și a treia sunt direct legate de diagnosticul și regimul de tratament, istoricul medical, prin urmare, doar medicul stomatolog are dreptul să le completeze.

Ca parte a automatizării procesului, sunt create servicii electronice care vă permit să salvați electronic date despre medical intervenții, tratament stomatologic și reacții la anestezie, datele vizitelor și programărilor, rezultatele radiografice sondaje. Fișele medicale dentare electronice ale unui pacient pot fi completate împreună cu fișele medicale pe hârtie. În cazul în care clinica stomatologică efectuează gestiunea electronică a documentelor, aceasta nu îi anulează obligația de a completa formularul 043/y în formă de hârtie.

Ce informații sunt introduse, ce sunt transferate

După ce medicul dentist efectuează examinarea și apar rezultatele testelor, informațiile sunt introduse în coloana „diagnostic”. Data este indicată.

Cerințe pentru diagnostic: detaliate și descriptive în ceea ce privește starea dinților și a cavității bucale în ansamblu.

Descriind boala, medicul precizează momentul apariției primelor semne, cursul, plângerile pacientului, ce tratament a fost efectuat și cu ce rezultat.

Bolile pot fi notate pe un insert special, care este dispunerea dinților în cavitatea bucală. În cazul vizitelor repetate ale pacientului, înregistrările trebuie făcute în jurnalul cardului.

Înscrierile se fac cu o scriere de mână lizibilă, bloturile și corecțiile sunt excluse. Completarea se poate face atat manual cat si prin metoda dactilografiata - foile tiparite se lipesc in cardul medical.

Medicul curant înregistrează datele admiterii, evoluția bolii și eficacitatea tratamentului, medicamentele prescrise, procedurile. Sunt folosite nume comune și abrevieri. Toate informațiile relevante sunt introduse după internarea pacientului.

Pe lângă datele obligatorii, pot fi introduse următoarele informații:

• opiniile medicilor stomatologi din alte instituții medicale;
• rezultate examinare cu raze X și date privind gradul de expunere în timpul unei astfel de anchete;
• rezultatele testului.

Acum pacienții au posibilitatea de a menține o fișă medicală personală și de a comunica cu medicul curant folosind platforma Cardul medical24. Pentru cititorii din Ucraina există platformă similară.

Unde este depozitat, unde se poate ascunde

Acest card medical stomatologic al pacientului contine date personale de sanatate, siguranta acestora fiind garantata prin lege. La primul contact al clientului la stomatologie, acesta semnează un consimțământ pentru stocarea, contabilizarea și prelucrarea informațiilor personale, a datelor sale personale. Doar cu acordul, stocarea acestor informații de către clinică va fi considerată legală. Furnizarea datelor personale ale pacientului către alte persoane este posibilă numai dacă acesta și-a dat permisiunea în acest sens sau în cazul unei hotărâri judecătorești.

Cardul de ambulatoriu al unui pacient stomatologic se păstrează în clinica dentară timp de 5 ani, care se calculează din momentul ultimei vizite a clientului. Apoi este predat arhivei.

În Scrisoarea Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 04.04.2005 N 734 / MZ-14, este permisă eliberarea unui card în mâinile pacientului - dar numai cu permisiunea medicului șef al instituției.. Refuzul poate fi motivat de faptul că această documentație medicală este proprietatea stomatologiei, precum și un document de strictă răspundere.

În același timp, clientul are dreptul de a primi informații despre starea sa de sănătate. Are dreptul de a se familiariza cu cardul său. La cerere, i se pot furniza extrase si copii care contin informatii despre tipurile de interventie medicala, tratament si examinare. În acest fel, clientul va putea primi informații complete fără a scoate cardul medical în afara pragului instituției medicale.

Exemplu de extras de card:

În cazul în care pacientul efectuează un transfer de la o clinică la alta conform poliței de asigurare medicală obligatorie, nu este nevoie să se solicite eliberarea unui card. pacientul în brațe - clinica care acceptă însăși pacientul va solicita documentație de la clinica care deservește pacientul anterior. Transferul cardului de spital al pacientului se efectuează de către conducerea clinicii în termen de trei zile.