Ambulantná karta, zdravotná karta zubného pacienta: čo je, vzorka

Zdravotná karta je povinným dokladom každého zdravotníckeho zariadenia. Zhŕňa informácie o zdravotnom stave klienta a je neoddeliteľnou súčasťou toku dokumentov kliniky.

Jeho správne vyplnenie zaručuje uchovanie informácií o zdravotnom stave človeka, liečbe a jej výsledkoch. Zdravotný záznam pacienta zubného lekára má dôležité vlastnosti, takže musíte vedieť, čo to je a ako sa vypĺňa.

Čo to je, čo ho odlišuje od bežnej zdravotnej karty

Ambulantná karta je štandardizovaný dokument, ktorý obsahuje základné informácie o klientovi, anamnéze, diagnóze a priebehu liečby. Toto je jeden z hlavných primárnych dokumentov v lekárskej inštitúcii, ktorý vám umožňuje systematizovať informácie. Má tiež dôležitú právnu hodnotu, ktorá vám umožňuje preukázať prípad v kontroverzných situáciách.

Legislatívny rámec: rozumieme príkazom

Formulár 043 / y je stanovený vyhláškou Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 1030. Listom Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 30. novembra 2009 je tento formulár odporúčaný na používanie zubným lekárom. Je to rovnaké pre štátne zubné ambulancie aj komerčné.

Keďže formulár 043 / y je schválený na legislatívnej úrovni, ide o oznamovací dokument.

Vzorový formulár 043 / r:

Úpravy formulára 043 / y sú nežiaduce, pretože v sporných situáciách, napríklad v súdnom spore, pri preukazovaní sa bude prihliadať na ambulantnú kartu stomatologického pacienta podľa ustanoveného vzorka.

V prípade potreby sa do karty vytlačenej podľa zavedenej šablóny vlepia informačné záložky, ktoré dopĺňajú obsah bez zmeny samotnej formy.

Obsah – žiadne šifrovanie

Formulár 043 / y má tri časti. Prvý obsahuje informácie o pase:

• číslo a dátum;
• Celé meno, dátum narodenia pacienta;
• adresa;
• pozícia;
• diagnóza zubára;
• chronické choroby.

V druhej časti zdravotnej dokumentácie sú uvedené podrobnosti o diagnóze a vyšetrení:

• vyšetrenie zubným lekárom;
• vlastnosti stavu zubov;
• vlastnosti uhryznutia;
• výsledky laboratórnych testov a röntgenové údaje.

Tretia časť obsahuje:

• plán liečby;
• predpisy a odporúčania;
• závery iných úzkoprofilových špecialistov.

Šablóny niektorých stránok kariet:

Vzorový plán liečby zubného pacienta:

Takto vyzerá formulár osvedčenia o prehliadke zubára:

Kto a ako je naplnený - nikto nevybočuje

Formuláre zubného preukazu existujú v elektronickej podobe, ktoré je možné vytlačiť buď priamo na klinike alebo objednať v špecializovanej organizácii. Ambulantnú kartu vypĺňa personál ambulancie.

Pasové údaje v prvej časti vypĺňa správca zubnej ambulancie pri vstupnej návšteve klienta, prípadne sestra pri vstupnej prehliadke zubného pacienta.

Druhá a tretia časť priamo súvisia s diagnózou a liečebným režimom, anamnézou, preto ich má právo vyplniť iba zubný lekár.

V rámci automatizácie procesu sa vytvárajú elektronické služby, ktoré vám umožňujú elektronicky ukladať údaje o lekárstve zákroky, zubné ošetrenie a reakcie na anestéziu, dátumy návštev a stretnutí, výsledky röntgenového vyšetrenia prieskumy. Elektronická lekárska stomatologická knižka pacienta môže byť vyplnená spolu s papierovou zdravotnou dokumentáciou. Ak zubná ambulancia vykonáva elektronickú správu dokumentov, neruší to jej povinnosť vyplniť formulár 043 / y v papierovej forme.

Aké informácie sa zadávajú, čo sa prenáša

Keď zubár vykoná vyšetrenie a objavia sa výsledky testov, do stĺpca "diagnóza" sa zapíšu informácie. Dátum je uvedený.

Požiadavky na diagnostiku: podrobné a popisné z hľadiska stavu chrupu a ústnej dutiny ako celku.

Pri opise choroby lekár špecifikuje čas objavenia sa prvých príznakov, priebeh, sťažnosti pacienta, aká liečba bola vykonaná as akým výsledkom.

Choroby je možné zaznamenať na špeciálnej vložke, ktorá je usporiadanie zubov v ústnej dutine. V prípade opakovaných návštev pacienta je potrebné vykonať zápisy do denníka karty.

Záznamy sú písané čitateľným rukopisom, škvrny a opravy sú vylúčené. Vypĺňanie je možné vykonať ručne aj strojopisom - vytlačené hárky sa vlepia do zdravotnej karty.

Ošetrujúci lekár zaznamenáva termíny prijatia, priebeh ochorenia a účinnosť liečby, predpísané lieky, postupy. Používajú sa bežné názvy a skratky. Všetky relevantné informácie sa zadávajú po prijatí pacienta.

Okrem povinných údajov je možné zadať nasledujúce informácie:

• názory zubných lekárov z iných zdravotníckych zariadení;
• výsledky Röntgenové vyšetrenie a údaje o stupni expozície počas takéhoto prieskumu;
• výsledky testu.

Teraz majú pacienti možnosť viesť si osobný zdravotný záznam a komunikovať s ošetrujúcim lekárom pomocou platformy Zdravotný preukaz 24. Pre čitateľov z Ukrajiny existuje podobná platforma.

Kde je uložený, kde sa môže schovať

Tento zdravotný zubný preukaz pacienta obsahuje osobné zdravotné údaje, ich bezpečnosť je garantovaná zákonom. Pri prvom kontakte klienta so stomatológiou podpisuje súhlas s uchovávaním, účtovaním a spracovaním osobných údajov, jeho osobných údajov. Len so súhlasom bude uchovávanie takýchto informácií klinikou považované za zákonné. Poskytnutie osobných údajov pacienta iným osobám je možné len vtedy, ak na to dal súhlas, alebo v prípade súdneho príkazu.

Ambulantná karta pacienta zubného lekára sa uchováva v zubnej ambulancii 5 rokov, ktoré sa počítajú od poslednej návštevy klienta. Potom sa odovzdá do archívu.

V liste Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zo dňa 04.04.2005 N 734 / MZ-14 je povolené vydať kartu do rúk pacienta - ale len so súhlasom vedúceho lekára ústavu.. Odmietnutie môže byť motivované skutočnosťou, že táto zdravotná dokumentácia je majetkom zubného lekárstva, ako aj dokladom prísnej zodpovednosti.

Klient má zároveň právo na informácie o svojom zdravotnom stave. Má právo oboznámiť sa so svojou kartou. Na požiadanie mu môžu byť poskytnuté výpisy a kópie obsahujúce informácie o druhoch lekárskeho zákroku, ošetrení a vyšetrení. Klient tak bude môcť získať kompletné informácie bez toho, aby bral zdravotnú kartu mimo hranice zdravotníckeho zariadenia.

Vzor výpisu z karty:

Ak pacient prestupuje z jednej ambulancie do druhej v rámci povinného zdravotného poistenia, nie je potrebné vyžadovať vydanie preukazu pacient v náručí - klinika, ktorá pacienta prijíma, si sama vyžiada dokumentáciu od kliniky slúžiacej pacientovi predtým. Prenos nemocničnej karty pacienta realizuje vedenie kliniky do troch dní.