Ambulantna izkaznica, zdravstvena izkaznica zobozdravnika: kaj je, vzorec

Zdravstvena izkaznica je obvezen dokument za vsako zdravstveno ustanovo. Povzema informacije o zdravstvenem stanju klienta, ki je sestavni del dokumentnega toka klinike.

Njegovo pravilno polnjenje zagotavlja ohranitev informacij o zdravju osebe, zdravljenju in njegovih rezultatih. Zdravstveni karton zobozdravnika ima pomembne lastnosti, zato morate vedeti, kaj je in kako se izpolnjuje.

Kaj je to, kaj ga razlikuje od običajne zdravstvene izkaznice

Ambulantna kartica je standardiziran dokument, ki vsebuje osnovne podatke o stranki, anamnezi, diagnozi in poteku zdravljenja. To je eden glavnih primarnih dokumentov v zdravstveni ustanovi, ki vam omogoča sistematizacijo informacij. Ima tudi pomembno pravno vrednost, ki vam omogoča dokazovanje primera v spornih situacijah.

Zakonodajni okvir: razumemo ukaze

Obrazec 043 / y je določen z odredbo Ministrstva za zdravje ZSSR št. 1030. Z dopisom Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 30. novembra 2009 ta obrazec priporočajo za uporabo zobozdravnikom. Enako velja tako za državne zobozdravstvene ambulante kot za komercialne.

Ker je obrazec 043 / y odobren na zakonodajni ravni, je poročevalni dokument.

Vzorec obrazca 043 / y:

Spremembe obrazca 043 / y so nezaželene, saj v spornih situacijah, na primer v tožbi, pri dokazovanju bo upoštevana ambulantna izkaznica zobozdravstvenega pacienta po ust vzorec.

Po potrebi se v kartico, natisnjeno po ustaljeni predlogi, prilepijo informativni zavihki, ki dopolnjujejo vsebino brez spreminjanja same oblike.

Vsebina - brez šifriranja

Obrazec 043 / y ima tri dele. Prvi vsebuje podatke o potnem listu:

• številka in datum;
• Polno ime, datum rojstva bolnika;
• naslov;
• položaj;
• diagnoza zobozdravnika;
• kronične bolezni.

V drugem delu zdravstvenega kartona so navedene diagnoze in podrobnosti pregleda:

• pregled pri zobozdravniku;
• značilnosti stanja zob;
• značilnosti ugriza;
• rezultati laboratorijskih preiskav in rentgenski podatki.

Tretji del vsebuje:

• načrt zdravljenja;
• recepti in priporočila;
• sklepi drugih strokovnjakov ozkega profila.

Predloge nekaterih strani s kartami:

Vzorčni načrt zdravljenja zobozdravstvenega pacienta:

Takole izgleda obrazec potrdila o zobozdravniškem pregledu:

S kom in kako se polni – nihče ne odstopa

Obrazci zobozdravstvene kartice obstajajo v elektronski obliki, ki jih je mogoče natisniti neposredno na kliniki ali naročiti pri specializirani organizaciji. Ambulantno izkaznico izpolni osebje ambulante.

Podatke o potnem listu v prvem delu izpolni skrbnik zobozdravstvene ambulante ob prvem obisku stranke ali medicinska sestra pri prvem pregledu zobozdravstvenega pacienta.

Drugi in tretji del sta neposredno povezana z diagnozo in režimom zdravljenja, anamnezo, zato jih ima pravico izpolniti le zobozdravnik.

Kot del avtomatizacije procesa so ustvarjene elektronske storitve, ki vam omogočajo elektronsko shranjevanje zdravstvenih podatkov posegi, zobozdravstvo in reakcije na anestezijo, datumi obiskov in terminov, izvidi radiografskih ankete. Elektronski zdravstveni kartoni pacienta se lahko izpolnijo skupaj s papirnatimi zdravstvenimi kartotekami. Če zobozdravstvena ambulanta izvaja elektronsko vodenje dokumentov, to ne prekliče njene obveznosti izpolnjevanja obrazca 043/y v papirni obliki.

Kateri podatki se vnesejo, kaj se prenese

Ko zobozdravnik opravi pregled in se prikažejo rezultati testa, se podatki vnesejo v stolpec "diagnoza". Datum je naveden.

Zahteve za diagnozo: natančna in opisna glede na stanje zob in ustne votline kot celote.

Z opisom bolezni zdravnik navede čas pojava prvih znakov, potek, bolnikove pritožbe, kakšno zdravljenje je bilo izvedeno in s kakšnim rezultatom.

Bolezni je mogoče opaziti na posebnem vložku, ki je razporeditev zob v ustni votlini. V primeru ponavljajočih se obiskov bolnika je treba vpisati v dnevnik kartice.

Vpisi so narejeni s čitljivim rokopisom, piki in popravki so izključeni. Izpolnjevanje je možno tako ročno kot s tipkopisom - natisnjeni listi so zlepljeni v zdravstveno izkaznico.

Lečeči zdravnik beleži datume sprejema, potek bolezni in učinkovitost zdravljenja, predpisana zdravila, postopke. Uporabljajo se običajna imena in okrajšave. Vse pomembne informacije se vnesejo po sprejemu pacienta.

Poleg obveznih podatkov lahko vnesete še naslednje podatke:

• mnenja zobozdravnikov iz drugih zdravstvenih ustanov;
• rezultate rentgenski pregled in podatke o stopnji izpostavljenosti med takšno raziskavo;
• Rezultati testov.

Zdaj imajo pacienti možnost, da vodijo osebno zdravstveno kartoteko in s platformo komunicirajo z lečečim zdravnikom Zdravstvena izkaznica 24. Za bralce iz Ukrajine obstaja podobno platformo.

Kje je shranjena, kje se lahko skrije

Ta zdravstvena zobozdravstvena kartica pacienta vsebuje osebne zdravstvene podatke, njihova varnost je zagotovljena z zakonom. Ob prvem stiku stranke z zobozdravstvom podpiše soglasje za hrambo, vodenje in obdelavo osebnih podatkov, njegovih osebnih podatkov. Samo s privolitvijo se bo shranjevanje takšnih informacij s strani klinike štelo za zakonito. Posredovanje osebnih podatkov pacienta drugim osebam je možno le, če je za to dal dovoljenje ali v primeru sodne odredbe.

Ambulantno kartico zobozdravnika hranimo v zobozdravstveni ambulanti 5 let, ki se računajo od trenutka zadnjega obiska stranke. Nato se izroči v arhiv.

V dopisu Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 04.04.2005 N 734 / MZ-14 je dovoljeno izdati izkaznico v roke pacienta - vendar le z dovoljenjem glavnega zdravnika ustanove.. Zavrnitev je lahko utemeljena z dejstvom, da je ta medicinska dokumentacija last zobozdravstva, pa tudi dokument stroge odgovornosti.

Hkrati ima stranka pravico do informacij o svojem zdravju. Ima pravico, da se seznani s svojo kartico. Na zahtevo se mu lahko zagotovijo izvlečki in kopije, ki vsebujejo informacije o vrstah zdravstvenih posegov, zdravljenja in pregledov. Na ta način bo stranka lahko prejela popolne informacije, ne da bi zdravstveno izkaznico vzela izven praga zdravstvene ustanove.

Vzorčni izpisek kartice:

Če pacient opravi premestitev iz ene ambulante v drugo po polici obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni treba zahtevati izdaje kartice pacient v naročju - ambulanta, ki pacienta sprejme, bo sama zahtevala dokumentacijo od ambulante, ki oskrbuje pacienta prej. Prenos bolniške izkaznice pacienta opravi vodstvo ambulante v treh dneh.