Öppenvårdskort, medicinskt kort för en tandpatient: vad är, prov

Ett medicinskt kort är ett obligatoriskt dokument för varje medicinsk institution. Den sammanfattar information om klientens hälsa, som är en integrerad del av klinikens dokumentflöde.

Dess korrekta fyllning garanterar bevarandet av information om en persons hälsa, behandling och dess resultat. En tandpatients läkarkort har viktiga egenskaper, så du behöver veta vad det är och hur det fylls i.

Vad är det, vad skiljer det från ett vanligt läkarkort

Ett öppenvårdskort är ett standardiserat dokument som innehåller grundläggande information om klienten, sjukdomshistoria, diagnos och behandlingsförlopp. Detta är ett av de viktigaste primära dokumenten i en medicinsk institution, som låter dig systematisera information. Det har också ett viktigt juridiskt värde, vilket gör att du kan bevisa fallet i kontroversiella situationer.

Lagstiftningsbas: vi förstår orderna

Blankett 043 / y fastställs genom order från USSR: s hälsoministerium nr 1030. Genom ett brev daterat den 30 november 2009 från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling rekommenderas detta formulär för användning av tandläkare. Det är samma sak för både statliga tandvårdskliniker och kommersiella.

Eftersom blankett 043 / y är godkänd på lagstiftande nivå är det ett rapporteringsdokument.

Provformulär 043 / y:

Ändringar av formulär 043 / y är oönskade, eftersom det i tvivelaktiga situationer, till exempel i en rättegång, beviset kommer att ta hänsyn till öppenvårdskortet för tandpatienten enligt den fastställda prov.

Vid behov klistras informationsflikar in i kortet som skrivs ut enligt den etablerade mallen, som kompletterar innehållet utan att själva formuläret ändras.

Innehåll - ingen kryptering

Blankett 043 / y har tre delar. Den första innehåller passinformation:

• nummer och datum;
• Fullständigt namn, patientens födelsedatum;
• adress;
• placera;
• diagnosen av en tandläkare;
• kroniska sjukdomar.

I den andra delen av journalen specificeras diagnos- och undersökningsdetaljerna:

• undersökning av en tandläkare;
• egenskaper hos tändernas tillstånd;
• bitfunktioner;
• laboratorietestresultat och röntgendata.

Den tredje delen innehåller:

• behandlingsplan;
• recept och rekommendationer;
• slutsatser från andra smalprofilerade specialister.

Mallar för några kortsidor:

Exempel på tandvårdsplan:

Så här ser blanketten för tandläkarundersökningsintyg ut:

Av vem och hur det fylls - ingen avviker

Blanketter för ett tandkort finns i elektronisk form, som kan skrivas ut antingen direkt på kliniken eller beställas av en specialiserad organisation. Öppenvårdskortet fylls i av klinikpersonalen.

Passuppgifterna i den första delen fylls i av handläggaren på tandkliniken vid det första besöket av klienten, eller av sjuksköterskan vid den första undersökningen av tandpatienten.

Den andra och tredje delen är direkt relaterade till diagnos- och behandlingsregimen, medicinsk historia, därför har endast en tandläkare rätt att fylla i dem.

Som en del av automatiseringen av processen skapas elektroniska tjänster som gör att du elektroniskt kan spara data om medicinsk ingrepp, tandbehandling och reaktioner på anestesi, datum för besök och möten, resultat av röntgen undersökningar. Elektroniska tandvårdsjournaler för en patient kan fyllas i tillsammans med pappersjournaler. Om tandkliniken bedriver elektronisk dokumenthantering upphäver detta inte dess skyldighet att fylla i blanketten 043/y i pappersform.

Vilken information skrivs in, vad överförs

Efter att tandläkaren genomfört undersökningen och testresultaten visas läggs information in i kolumnen "diagnos". Datumet anges.

Krav på diagnosen: detaljerad och beskrivande vad gäller tändernas och munhålans tillstånd som helhet.

Läkaren beskriver sjukdomen och anger tidpunkten för uppkomsten av de första tecknen, kursen, patientens klagomål, vilken behandling som utfördes och med vilket resultat.

Sjukdomar kan noteras på en speciell insats, vilket är utformningen av tänderna i munhålan. Vid upprepade besök av patienten ska anteckningar göras i kortets dagbok.

Anteckningar görs med läsbar handstil, fläckar och korrigeringar är uteslutna. Ifyllning kan göras både för hand och maskinskrivet - de utskrivna arken limmas fast i läkarkortet.

Den behandlande läkaren registrerar intagningsdatum, sjukdomsförloppet och behandlingens effektivitet, ordinerade mediciner, procedurer. Vanliga namn och förkortningar används. All relevant information läggs in efter att patienten är inlagd.

Utöver de obligatoriska uppgifterna kan följande information anges:

• yttranden från tandläkare från andra medicinska institutioner;
• resultat Röntgenundersökning och uppgifter om graden av exponering under en sådan undersökning;
• testresultat.

Nu har patienterna möjlighet att föra en personlig journal och kommunicera med den behandlande läkaren med hjälp av plattformen Sjukkort24. För läsare från Ukraina finns liknande plattform.

Var förvaras den, var kan den gömma sig

Detta medicinska tandkort för patienten innehåller personliga hälsouppgifter, deras säkerhet garanteras enligt lag. Vid den första kontakten av klienten till tandvården undertecknar han ett samtycke till lagring, redovisning och behandling av personlig information, hans personuppgifter. Endast med samtycke kommer lagring av sådan information av kliniken att anses vara laglig. Tillhandahållande av personuppgifter om patienten till andra personer är endast möjligt om han har gett tillstånd till detta, eller i fallet med ett domstolsbeslut.

Öppenvårdskortet för en tandvårdspatient förvaras på tandkliniken i 5 år, vilket räknas från ögonblicket för det senaste besöket av klienten. Sedan lämnas den över till arkivet.

I brevet från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling av 04.04.2005 N 734 / MZ-14 är det tillåtet att utfärda ett kort till patientens händer - men endast med tillstånd från institutionens chefsläkare. Avslaget kan motiveras av att denna medicinska dokumentation är tandvårdens egendom, samt ett dokument om strikt ansvarighet.

Samtidigt har klienten rätt att få information om sin hälsa. Han har rätt att bekanta sig med sitt kort. På begäran kan han förses med utdrag och kopior innehållande information om typer av medicinska ingrepp, behandling och undersökning. På detta sätt kommer klienten att kunna få fullständig information utan att ta läkarkortet utanför tröskeln för den medicinska institutionen.

Exempel på kortutdrag:

Om en patient gör en förflyttning från en klinik till en annan enligt den obligatoriska sjukförsäkringen, finns det inget behov av att kräva att ett kort utfärdas patienten i famnen - kliniken som tar emot patienten kommer själv att begära dokumentation från kliniken som betjänar patienten tidigare. Överlåtelsen av patientens sjukhuskort utförs av klinikens ledning inom tre dagar.