Ambulatoorne kaart, hambapatsiendi meditsiinikaart: mis on, näidis

Arstikaart on iga raviasutuse kohustuslik dokument. See võtab kokku informatsiooni kliendi tervise kohta, olles kliiniku dokumendivoo lahutamatu osa.

Selle õige täitmine tagab info säilimise inimese tervise, ravi ja selle tulemuste kohta. Hambapatsiendi haiguslool on olulisi tunnuseid, seega peate teadma, mis see on ja kuidas seda täidetakse.

Mis see on, mis eristab seda tavalisest arstikaardist

Ambulatoorne kaart on standardne dokument, mis sisaldab põhiteavet kliendi, haigusloo, diagnoosi ja ravikuuri kohta. See on üks peamisi esmaseid dokumente meditsiiniasutuses, mis võimaldab teil teavet süstematiseerida. Sellel on ka oluline juriidiline väärtus, mis võimaldab vastuolulistes olukordades juhtumit tõestada.

Seadusandlik raamistik: me mõistame korraldusi

Vorm 043 / y on fikseeritud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 1030. Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 30. novembri 2009. aasta kirjaga soovitatakse seda vormi kasutada hambaarstidel. See kehtib nii riiklike hambaravikliinikute kui ka kaubanduslike kliinikute puhul.

Kuna vorm 043 / y on seadusandlikul tasandil heaks kiidetud, on see aruandlusdokument.

Vormi näidis 043 / a:

Vormi 043 / y muudatused on ebasoovitavad, kuna vaieldavates olukordades, näiteks kohtuasjas, tõendil võetakse arvesse hambaravi patsiendi ambulatoorset kaarti vastavalt kehtestatud näidis.

Vajadusel kleebitakse kehtestatud malli järgi trükitud kaardile info vahelehed, mis täiendavad sisu ilma vormi ennast muutmata.

Sisu – krüptimist pole

Vorm 043 / y koosneb kolmest osast. Esimene sisaldab passiandmeid:

• number ja kuupäev;
• Patsiendi täisnimi, sünniaeg;
• aadress;
• positsioon;
• hambaarsti diagnoos;
• kroonilised haigused.

Haigusloo teises osas täpsustatakse diagnoosi ja uuringu üksikasjad:

• hambaarsti läbivaatus;
• hammaste seisundi tunnused;
• hammustusfunktsioonid;
• laboratoorsete uuringute tulemused ja röntgenikiirguse andmed.

Kolmas osa sisaldab:

• raviplaan;
• retseptid ja soovitused;
• teiste kitsa profiiliga spetsialistide järeldused.

Mõnede kaardilehtede mallid:

Hambapatsiendi raviplaani näidis:

Hambaarsti läbivaatuse tõendi vorm näeb välja selline:

Kelle poolt ja kuidas seda täidab – keegi ei kaldu kõrvale

Hambaravikaardi vormid on olemas elektroonilisel kujul, mida saab printida kas otse kliinikus või tellida spetsialiseeritud organisatsioonis. Ambulatoorse kaardi täidavad kliiniku töötajad.

Esimeses osas olevad passiandmed täidab hambakliiniku administraator kliendi esmasel visiidil või õde hambapatsiendi esmasel läbivaatusel.

Teine ja kolmas osa on otseselt seotud diagnoosi ja raviskeemi, haiguslooga, seetõttu on nende täitmise õigus vaid hambaarstil.

Protsessi automatiseerimise osana luuakse elektroonilisi teenuseid, mis võimaldavad meditsiinilisi andmeid elektrooniliselt salvestada sekkumised, hambaravi ja reaktsioonid anesteesiale, visiitide ja vastuvõttude kuupäevad, radiograafia tulemused uuringud. Patsiendi elektroonilisi hambaravikaarte saab täita koos paberkandjal haiguslugudega. Kui hambapolikliinik teostab elektroonilist dokumendihaldust, ei tühista see kohustust täita paberkandjal vorm 043 / a.

Millist infot sisestatakse, mida edastatakse

Pärast hambaarsti läbivaatust ja testitulemuste ilmumist sisestatakse teave veergu "diagnoos". Kuupäev on märgitud.

Nõuded diagnoosile: üksikasjalik ja kirjeldav hammaste ja suuõõne seisundi kohta tervikuna.

Haigust kirjeldades täpsustab arst esimeste märkide ilmnemise aega, kulgu, patsiendi kaebusi, millist ravi tehti ja millise tulemusega.

Haigusi saab märkida spetsiaalsele lisale, mis on hammaste paigutus suuõõnes. Patsiendi korduvate visiitide korral tuleb teha sissekanded kaardi päevikusse.

Kirjed tehakse loetava käekirjaga, blotid ja parandused on välistatud. Täitmist saab teha nii käsitsi kui ka masinakirja meetodil - prinditud lehed liimitakse meditsiinikaardile.

Raviarst fikseerib vastuvõtukuupäevad, haiguse käigu ja ravi efektiivsuse, määratud ravimid, protseduurid. Kasutatakse üldnimetusi ja lühendeid. Kogu asjakohane teave sisestatakse pärast patsiendi vastuvõtmist.

Lisaks kohustuslikele andmetele saab sisestada järgmise teabe:

• teiste raviasutuste hambaarstide arvamused;
• tulemused Röntgenuuring ja andmed kokkupuute taseme kohta sellise uuringu ajal;
• testi tulemused.

Nüüd on patsientidel võimalus platvormi kasutades pidada isiklikku haiguslugu ja suhelda raviarstiga Arstikaart24. Ukraina lugejatele on olemas sarnane platvorm.

Kus seda hoitakse, kuhu see peituda saab

See patsiendi meditsiiniline hambaravikaart sisaldab isiku terviseandmeid, nende ohutus on tagatud seadusega. Kliendi esimesel kontaktil hambaraviga allkirjastab ta nõusoleku isikuandmete, oma isikuandmete säilitamiseks, arvestuseks ja töötlemiseks. Ainult nõusolekul loetakse sellise teabe säilitamine kliiniku poolt seaduslikuks. Patsiendi isikuandmete edastamine teistele isikutele on võimalik ainult siis, kui ta on selleks loa andnud või kohtumääruse korral.

Hambapatsiendi ambulatoorset kaarti hoitakse hambakliinikus 5 aastat, mida arvestatakse kliendi viimase visiidi hetkest. Seejärel antakse see arhiivi üle.

Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi kirjas 04.04.2005 N 734 / MZ-14 on lubatud väljastada patsiendi kätte kaart, kuid ainult asutuse peaarsti loal.. Keeldumise põhjuseks võib olla asjaolu, et käesolev meditsiiniline dokumentatsioon on hambaravi omand, aga ka range vastutuse dokument.

Samas on kliendil õigus saada teavet oma tervise kohta. Tal on õigus oma kaardiga tutvuda. Soovi korral võib talle anda väljavõtteid ja koopiaid, mis sisaldavad teavet meditsiinilise sekkumise, ravi ja läbivaatuse liikide kohta. Nii on kliendil võimalik saada täielikku teavet ilma arstikaarti väljapoole raviasutuse läve viimata.

Kaardi väljavõtte näidis:

Kui patsient sooritab kohustusliku tervisekindlustuse poliisi alusel ülekande ühest kliinikust teise, ei ole vaja kaardi väljastamist nõuda. patsient süles – patsienti vastuvõttev kliinik küsib ise dokumente patsienti teenindavalt kliinikult varem. Patsiendi haiglakaardi üleandmine toimub kliiniku juhtkonna poolt kolme päeva jooksul.