Ambuláns kártya, fogászati ​​beteg orvosi kártyája: mi van, minta

Az orvosi kártya minden egészségügyi intézmény számára kötelező dokumentum. Összefoglalja a kliens egészségi állapotára vonatkozó információkat, szerves része a klinika dokumentumfolyamatának.

Helyes kitöltése garantálja a személy egészségi állapotával, kezelésével és annak eredményeivel kapcsolatos információk megőrzését. A fogorvosi beteg orvosi kártyájának fontos jellemzői vannak, ezért tudnia kell, mi az, és hogyan kell kitölteni.

Mi ez, mi különbözteti meg a szokásos orvosi kártyától

Az ambuláns kártya egy szabványosított dokumentum, amely tartalmazza az ügyfélről, a kórelőzményről, a diagnózisról és a kezelés lefolyásáról szóló alapvető információkat. Ez az egyik fő elsődleges dokumentum egy egészségügyi intézményben, amely lehetővé teszi az információk rendszerezését. Fontos jogi értéke is van, amely lehetővé teszi az ügy bizonyítását vitás helyzetekben.

Jogszabályi alap: megértjük a parancsokat

A 043 / y nyomtatványt a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete rögzíti. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2009. november 30-án kelt levelében ezt az űrlapot fogorvosok számára ajánlják. Ugyanez vonatkozik az állami fogászati ​​klinikákra és a kereskedelmi klinikákra is.

Mivel a 043 / y formanyomtatványt jogszabályi szinten hagyták jóvá, ez egy jelentési dokumentum.

043/év nyomtatványminta:

A 043 / y nyomtatvány módosítása nem kívánatos, mivel vitatható helyzetekben, például perben, az igazolás a fogászati ​​beteg járóbeteg kártyáját veszi figyelembe a megállapított szerint minta.

A kialakított sablon szerint nyomtatott kártyába szükség esetén információs fülek kerülnek beillesztésre, amelyek az űrlap megváltoztatása nélkül egészítik ki a tartalmat.

Tartalom – nincs titkosítás

A 043 / y nyomtatvány három részből áll. Az első útlevéladatokat tartalmaz:

• szám és dátum;
• A beteg teljes neve, születési ideje;
• cím;
• pozíció;
• a fogorvos diagnózisa;
• krónikus betegségek.

A kórlap második részében a diagnózis és a vizsgálat részletei szerepelnek:

• fogorvosi vizsgálat;
• a fogak állapotának jellemzői;
• harapás jellemzői;
• laboratóriumi vizsgálati eredmények és röntgen adatok.

A harmadik rész a következőket tartalmazza:

• kezelési terv;
• receptek és ajánlások;
• más szűk profilú szakemberek következtetései.

Néhány kártyaoldal sablonja:

Minta fogászati ​​betegkezelési terv:

Így néz ki a fogorvosi vizsgálati igazolás nyomtatványa:

Ki és hogyan tölti ki – senki sem tér el

A fogorvosi kártya nyomtatványai léteznek elektronikus formában, amelyek közvetlenül a klinikán nyomtathatók, vagy egy erre szakosodott szervezet megrendelheti. Az ambuláns kártyát a klinika munkatársai töltik ki.

Az első részben található útlevéladatokat a fogorvosi rendelő adminisztrátora tölti ki a kliens első látogatása során, vagy a nővér a fogászati ​​páciens első vizsgálata során.

A második és harmadik rész közvetlenül kapcsolódik a diagnózishoz és a kezelési rendhez, a kórelőzményhez, ezért ezek kitöltésére csak fogorvos jogosult.

A folyamat automatizálásának részeként olyan elektronikus szolgáltatások jönnek létre, amelyek lehetővé teszik az egészségügyi adatok elektronikus mentését beavatkozások, fogászati ​​kezelések és érzéstelenítésre adott reakciók, vizitek és időpontok, radiográfiai eredmények felmérések. A páciens elektronikus fogászati ​​​​orvosi feljegyzései nyomtatott orvosi feljegyzésekkel együtt is kitölthetők. Amennyiben a fogorvosi rendelő elektronikus dokumentumkezelést folytat, ez nem szünteti meg a 043/y számú nyomtatvány papír alapú kitöltési kötelezettségét.

Milyen információkat adnak meg, mit adnak át

Miután a fogorvos elvégezte a vizsgálatot és a vizsgálati eredmények megjelennek, az információ bekerül a "diagnózis" oszlopba. A dátum fel van tüntetve.

A diagnózis követelményei: részletes és leíró a fogak és a szájüreg egészének állapotát illetően.

A betegség leírásakor az orvos meghatározza az első jelek megjelenésének idejét, a lefolyást, a beteg panaszait, milyen kezelést végeztek és milyen eredménnyel.

A betegségeket egy speciális betéten lehet megjegyezni, amely az a fogak elrendezése a szájüregben. A beteg ismételt látogatása esetén a kártya naplójába bejegyzéseket kell tenni.

A bejegyzések olvasható kézírással készülnek, a foltok és a javítások kizárva. A kitöltés történhet kézzel és géppel is - a nyomtatott lapokat az orvosi kártyába ragasztják.

A kezelőorvos rögzíti a felvétel időpontját, a betegség lefolyását és a kezelés hatékonyságát, a felírt gyógyszereket, eljárásokat. Általános nevek és rövidítések használatosak. Minden lényeges információ a beteg felvétele után kerül megadásra.

A kötelező adatokon kívül a következő adatok adhatók meg:

• más egészségügyi intézmények fogorvosainak véleménye;
• eredmények Röntgen vizsgálat és az ilyen felmérés során az expozíció mértékére vonatkozó adatok;
• vizsgálati eredmények.

Mostantól a betegeknek lehetőségük van személyes egészségügyi nyilvántartást vezetni, és a platform használatával kommunikálni a kezelőorvossal Orvosi kártya24. Az ukrajnai olvasók számára van hasonló platform.

Hol tárolják, hol bújhat el

A páciens ezen orvosi fogászati ​​kártyája személyes egészségügyi adatokat tartalmaz, biztonságukat törvény garantálja. Az ügyfél az első fogászati ​​kapcsolatfelvételkor beleegyezését írja alá személyes adatai, személyes adatai tárolására, elszámolására és kezelésére. Az ilyen információk klinika általi tárolása csak beleegyezéssel tekinthető jogszerűnek. A beteg személyes adatainak más részére történő átadása csak akkor lehetséges, ha erre engedélyt adott, vagy bírósági végzés esetén.

A fogászati ​​páciens járóbeteg kártyáját 5 évig őrzik a fogászati ​​rendelőben, amely az ügyfél utolsó látogatásának időpontjától számítandó. Ezután átadják az archívumnak.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2005. 04. 04-i, N 734 / MZ-14-es levelében megengedett a kártya kiadása a beteg kezébe - de csak az intézmény főorvosának engedélyével.. Az elutasítás oka lehet, hogy ez az orvosi dokumentáció a fogászat tulajdonát képezi, valamint szigorú elszámoltathatósági okirat.

Ugyanakkor az ügyfélnek joga van tájékoztatást kapni egészségi állapotáról. Joga van megismerni a kártyáját. Kérésre az orvosi beavatkozások, kezelések, vizsgálatok típusairól információkat tartalmazó kivonatokat, másolatokat kap. Így az ügyfél teljes körű tájékoztatást kaphat anélkül, hogy az orvosi kártyát az egészségügyi intézmény küszöbén kívülre venné.

Kártyakivonat minta:

Ha a beteg a kötelező egészségbiztosítási kötvény alapján egyik klinikáról a másikra utazik, nem kell kártya kiállítását kérni. a beteg a karjában - a beteget fogadó klinika maga kéri a dokumentációt a beteget kiszolgáló klinikától korábban. A beteg kórházi igazolványának átadását a klinika vezetése három napon belül elvégzi.