כרטיס אשפוז, כרטיס רפואי של חולה שיניים: מהי, דוגמה

כרטיס רפואי הוא מסמך חובה לכל מוסד רפואי. הוא מסכם מידע על בריאותו של הלקוח, בהיותו חלק בלתי נפרד מתזרים המסמכים של המרפאה.

המילוי הנכון שלו מבטיח שימור מידע על בריאותו של האדם, הטיפול ותוצאותיו. לרשומה הרפואית של מטופל שיניים יש מאפיינים חשובים, ולכן צריך לדעת מה זה וכיצד הוא ממולא.

מה זה, מה מבדיל אותו מכרטיס רפואי רגיל

כרטיס חוץ הוא מסמך סטנדרטי הכולל מידע בסיסי על הלקוח, ההיסטוריה, האבחון והתקדמות הטיפול. זהו אחד המסמכים העיקריים העיקריים במוסד רפואי, המאפשר לך לסדר מידע. יש לזה גם ערך משפטי חשוב, המאפשר לך להוכיח את המקרה במצבים שנויים במחלוקת.

מסגרת חקיקתית: אנו מבינים את הצווים

טופס 043 / y נקבע בצו של משרד הבריאות של ברית המועצות מס' 1030. במכתב מיום 30 בנובמבר 2009 ממשרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, טופס זה מומלץ לשימוש על ידי רופאי שיניים. זה זהה גם למרפאות שיניים ממלכתיות וגם למרפאות מסחריות.

מאחר וטופס 043 / y מאושר ברמת החקיקה, זהו מסמך דיווח.

טופס לדוגמא 043 / y:

שינויים בטופס 043/y אינם רצויים, שכן במצבים שנויים במחלוקת, למשל, בתביעה, ההוכחה תיקח בחשבון את כרטיס האשפוז של מטופל השיניים לפי הקבוע לִטעוֹם.

במידת הצורך מודבקות כרטיסיות מידע בכרטיס המודפס לפי התבנית שנקבעה, המשלימות את התוכן מבלי לשנות את הטופס עצמו.

תוכן - ללא הצפנה

טופס 043 / y כולל שלושה חלקים. הראשון מכיל מידע על דרכון:

• מספר ותאריך;
• שם מלא, תאריך לידה של המטופל;
• כתובת;
• עמדה;
• אבחנה של רופא שיניים;
• מחלות כרוניות.

בחלק השני של הרשומה הרפואית מפורטים פרטי האבחון והבדיקה:

• בדיקה אצל רופא שיניים;
• תכונות של מצב השיניים;
• תכונות נשיכה;
• תוצאות בדיקות מעבדה ונתוני רנטגן.

החלק השלישי מכיל:

• תוכנית טיפול;
• מרשמים והמלצות;
• מסקנות של מומחים אחרים בעלי פרופיל צר.

תבניות של כמה דפי כרטיסים:

תוכנית טיפול למטופל שיניים לדוגמה:

כך נראה טופס אישור בדיקת רופא שיניים:

על ידי מי וכיצד הוא מתמלא - אף אחד לא סוטה

טפסים של כרטיס שיניים קיימים בצורה אלקטרונית, שניתן להדפיס ישירות במרפאה או להזמין על ידי ארגון מיוחד. את כרטיס האשפוז ממלא צוות המרפאה.

את פרטי הדרכון בחלק הראשון ממלא מנהל מרפאת השיניים בביקורו הראשוני של הלקוח, או על ידי האחות במהלך הבדיקה הראשונית של מטופל השיניים.

החלק השני והשלישי קשורים ישירות למשטר האבחון והטיפול, להיסטוריה הרפואית, לכן רק לרופא שיניים יש את הזכות למלא אותם.

כחלק מאוטומציה של התהליך, נוצרים שירותים אלקטרוניים המאפשרים לשמור באופן אלקטרוני נתונים על רפואיים התערבויות, טיפולי שיניים ותגובות להרדמה, תאריכי ביקורים ופגישות, תוצאות רנטגן סקרים. ניתן למלא רישומים רפואיים אלקטרוניים של מטופל יחד עם מסמכים רפואיים מנייר. אם מרפאת השיניים מבצעת ניהול מסמכים אלקטרוני, אין בכך כדי לבטל את חובתה למלא את טופס 043/י בטופס נייר.

איזה מידע מוזן, מה מועבר

לאחר שרופא השיניים עורך את הבדיקה והופעת תוצאות הבדיקה, מוכנס מידע בעמודת "אבחון". התאריך מצוין.

דרישות האבחון: מפורטות ותיאוריות מבחינת מצב השיניים וחלל הפה בכללותו.

בתיאור המחלה, הרופא מציין את מועד הופעת הסימנים הראשונים, את הקורס, את תלונות המטופל, איזה טיפול בוצע ואיזו תוצאה.

ניתן לציין מחלות בתוספת מיוחדת, כלומר פריסת השיניים בחלל הפה. במקרה של ביקורים חוזרים של המטופל יש לרשום ביומן הכרטיס.

הערכים מבוצעים בכתב יד קריא, כתמים ותיקונים אינם נכללים. המילוי יכול להיעשות הן ביד והן בשיטה מודפסת - הגיליונות המודפסים מודבקים בכרטיס הרפואי.

הרופא המטפל רושם את תאריכי הקבלה, מהלך המחלה ויעילות הטיפול, תרופות שנקבעו, נהלים. נעשה שימוש בשמות מקובלים ובקיצורים. כל המידע הרלוונטי מוזן לאחר אשפוז המטופל.

בנוסף לנתוני החובה, ניתן להזין את הפרטים הבאים:

• חוות דעת של רופאי שיניים ממוסדות רפואיים אחרים;
• תוצאות בדיקת רנטגן ונתונים על מידת החשיפה במהלך סקר כזה;
• תוצאות מבחן.

כעת למטופלים יש הזדמנות לנהל תיעוד רפואי אישי ולתקשר עם הרופא המטפל באמצעות הפלטפורמה כרטיס רפואי24. לקוראים מאוקראינה יש פלטפורמה דומה.

איפה הוא מאוחסן, איפה הוא יכול להסתתר

כרטיס שיניים רפואי זה של המטופל מכיל נתוני בריאות אישיים, בטיחותם מובטחת על פי חוק. בפנייה הראשונה של הלקוח לרפואת שיניים, הוא חותם על הסכמה לאחסון, חשבונאות ועיבוד מידע אישי, הנתונים האישיים שלו. רק בהסכמה, שמירת מידע כאמור על ידי המרפאה תיחשב כדין. מסירת נתונים אישיים של המטופל לאנשים אחרים אפשרית רק אם נתן לכך רשות, או במקרה של צו בית משפט.

כרטיס האשפוז של מטופל שיניים נשמר במרפאת השיניים למשך 5 שנים, המחושבות מרגע הביקור האחרון של הלקוח. לאחר מכן הוא מועבר לארכיון.

במכתב של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 04.04.2005 N 734 / MZ-14, מותר להנפיק כרטיס לידיו של המטופל - אך רק באישור הרופא הראשי של המוסד. ייתכן שהסירוב נובע מהעובדה שהתיעוד הרפואי הזה הוא רכושה של רפואת השיניים, כמו גם מסמך של אחריות קפדנית.

יחד עם זאת, ללקוח הזכות לקבל מידע על בריאותו. יש לו את הזכות להכיר את הכרטיס שלו. על פי בקשה, ניתן לספק לו תמציות והעתקים המכילים מידע על סוגי ההתערבות הרפואית, הטיפול והבדיקה. כך יוכל הלקוח לקבל מידע מלא מבלי להוציא את הכרטיס הרפואי מחוץ לסף המוסד הרפואי.

הצהרת כרטיס לדוגמה:

אם המטופל מבצע העברה ממרפאה אחת לאחרת במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה, אין צורך לדרוש הנפקת כרטיס המטופל בזרועות - המרפאה שתקבל את המטופל בעצמה תבקש תיעוד מהמרפאה המשרתת את המטופל קוֹדֶם. העברת כרטיס האשפוז של המטופל מתבצעת על ידי הנהלת המרפאה תוך שלושה ימים.